Aprendizagem com os erros e resiliência

OBJETIVO DA REVISÃO: A aprendizagem com os erros tem sido o principal objetivo das iniciativas de segurança do paciente nas últimas décadas. As diferentes ferramentas desenvolvidas desempenham um papel na evolução da cultura de segurança para uma cultura não punitiva, centrada em questões sistêmicas. O modelo tem mostrado seus limites, e a resiliência e o aprendizado a partir dos êxitos têm sido defendidos como estratégias-chave para lidar com a complexidade do cuidado de saúde. Pretendemos rever as experiências recentes na aplicação destes conceitos para aprender sobre a segurança do paciente. RESULTADOS RECENTES: Desde a publicação da base teórica para um cuidado de saúde resiliente e para a Segurança-II, tem sido ganhada cada vez mais experiência com a aplicação destes conceitos em sistemas de notificação, reuniões rápidas de segurança e treinamento com simulações, bem como na aplicação de ferramentas para detectar discrepâncias entre o trabalho pretendido (aquele que é imaginado durante a concepção dos procedimentos) e o trabalho concreto (aquele que é efetivamente realizado quando os profissionais da saúde enfrentam as condições da vida real). RESUMO: Como parte da evolução da ciência da segurança do paciente, a aprendizagem com os erros tem a função de abrir a mentalidade para uma próxima etapa: implementar estratégias de aprendizagem que vão além dos erros. As ferramentas para isso estão prontas para serem adotadas.
Curr Opin Anaesthesiol. 2023 Feb 9. doi: 10.1097/ACO.0000000000001257.
 

PURPOSE OF REVIEW: Learning from errors has been the main objective of patient safety initiatives for the last decades. The different tools have played a role in the evolution of the safety culture to a nonpunitive system-centered one. The model has shown its limits, and resilience and learning from success have been advocated as the key strategies to deal with healthcare complexity. We intend to review the recent experiences in applying these to learn about patient safety. RECENT FINDINGS: Since the publication of the theoretical basis for resilient healthcare and Safety-II, there is a growing experience applying these concepts into reporting systems, safety huddles, and simulation training, as well as applying tools to detect discrepancies between the intended work as imagined when designing the procedures and the work as done when front-line healthcare providers face the real-life conditions. SUMMARY: As part of the evolution in patient safety science, learning from errors has its function to open the mindset for the next step: implementing learning strategies beyond the error. The tools for it are ready to be adopted.
Curr Opin Anaesthesiol. 2023 Feb 9. doi: 10.1097/ACO.0000000000001257.