Reflexões sobre a implementação de um sistema eletrônico de revisão da mortalidade de pacientes internados baseado nas contribuições dos profissionais: lições aprendidas
IMPORTÂNCIA: Os erros evitáveis no cuidado de saúde são uma das principais causas de morte: as estimativas para a taxa de mortes evitáveis variam de 14 a 56% do total de mortes, segundo estimativas nacionais extrapoladas, e de 3 a 11%, segundo estimativas monocêntricas. No entanto, ainda não se sabe qual é a melhor forma de reduzir a mortalidade evitável em hospitais. OBJETIVO: Neste artigo, detalhamos as lições aprendidas com a implementação de um sistema automatizado e em tempo real de notificação eletrônica da mortalidade em todo o hospital, baseado nas opiniões dos profissionais da linha de frente do cuidado, para identificar oportunidades de melhoria. Também resumimos os dados obtidos sobre a possível evitabilidade, problemas sistêmicos identificados e abordados e os desafios com a implementação. Descrevemos o nosso processo de estudo, avaliação, escalonamento e acompanhamento das oportunidades identificadas por meio do processo de revisão. MÉTODOS: Agregamos e analisamos sete anos de dados referentes a mortes e revisamos as respostas classificadas segundo a evitabilidade potencial e segundo a confiabilidade interavaliadores para a evitabilidade potencial. Realizamos uma análise qualitativa das revisões para identificar oportunidades de melhoria da prestação do cuidado e das respostas institucionais. RESULTADOS: Ao longo de sete anos, ocorreram 7.856 mortes de pacientes internados, das quais 91% foram submetidas a pelo menos uma revisão. Ao todo, 5,2% foram classificadas por profissionais da linha de frente do cuidado como potencialmente evitáveis (provável ou possivelmente), e essa taxa foi consistente ao longo do tempo. No entanto, houve apenas uma ligeira concordância interavaliadores quanto à potencial evitabilidade (k de Cohen=0,185). Ainda assim, foram identificadas várias oportunidades importantes ao nível sistêmico que poderiam facilitar a melhoria da prestação do cuidado, tais como dificuldades de comunicação e a necessidade de melhorar o cuidado no final da vida e de aumentar a segurança das transferências inter-hospitalares. CONCLUSÕES: Através da implementação, constatamos que o processo de revisão da mortalidade de pacientes internados no hospital como um todo é viável, gerando feedback pelos profissionais da linha de frente do cuidado e fornecendo informações valiosas sobre a mortalidade potencialmente evitável, o que permite priorizar oportunidades práticas para melhorar a prestação do cuidado.
IMPORTANCE: Death due to preventable medical error is a leading cause of death, with varying estimates of preventable death rates (14%-56% of total deaths based on national extrapolated estimates, 3%-11% based on single-centre estimates). Yet, how best to reduce preventable mortality in hospitals remains unknown. OBJECTIVE: In this article, we detail lessons learnt from implementing a hospital-wide, automated, real-time, electronic mortality reporting system that relies on the opinions of front-line clinicians to identify opportunities for improvement. We also summarise data obtained regarding possible preventability, systems issues identified and addressed, and challenges with implementation. We outline our process of survey, evaluation, escalation and tracking of opportunities identified through the review process. METHODS: We aggregated and analysed 7 years of review data regarding deaths, review responses categorised by ratings of possible preventability and inter-rater reliability of possible preventability. A qualitative analysis of reviews was performed to identify care delivery opportunities and institutional response. RESULTS: Over the course of 7 years, 7856 inpatient deaths occurred, and 91% had at least one review completed. 5.2% were rated by front-line clinicians as potentially being preventable (likely or possibly), and this rate was consistent over time. However, there was only slight inter-rater agreement regarding potential preventability (Cohen's kappa=0.185). Nevertheless, several major systems-level opportunities were identified that facilitated care delivery improvements, such as communication challenges, need for improved end-of-life care and interhospital transfer safety. CONCLUSIONS: Through implementation, we found that a hospital-wide mortality review process that elicits feedback from front-line providers is feasible, and provides valuable insights regarding potential preventable mortality and prioritising actionable opportunities for care delivery improvements.
