Risco de prescrições ao paciente incorreto em nascimentos múltiplos vs. único em unidades de terapia intensiva neonatais de dois sistemas de saúde integrados
IMPORTÂNCIA:
Os bebês de nascimentos múltiplos em unidades de terapia intensiva neonatal (UTINs) apresentam identificadores quase idênticos e podem estar expostos a um maior risco de prescrição ao paciente incorreto em comparação com os recém-nascidos de nascimento único.
OBJETIVOS:
Avaliar o risco de prescrições ao paciente incorreto entre bebês de nascimentos múltiplos e únicos que recebem cuidados numa UTIN e examinar a proporção de prescrições ao paciente errado entre bebês de nascimentos múltiplos e seus irmãos (erros intrafamiliares) e entre bebês de nascimentos múltiplos e outros bebês (erros extrafamiliares).
DESENHO, AMBIENTE E PARTICIPANTES:
Realizamos um estudo de coorte retrospectivo em 6 UTINs de dois grandes sistemas de saúde integrados na cidade de Nova York que utilizaram nomes temporários diferentes para recém-nascidos, de acordo com as exigências da Joint Commission. Coletamos dados de 4 UTINs no New York-Presbyterian Hospital de 1 de janeiro de 2012 a 31 de dezembro de 2015, e de 2 UTINs no Montefiore Health System de 1 de julho de 2013 a 30 de junho de 2015. Os dados foram analisados de 1 de maio de 2017 a 31 de dezembro de 2017. Foram incluídos todos os bebês das 6 UTINs para os quais foram feitas prescrições eletrônicas durante os períodos de estudo.
DESFECHOS PRINCIPAIS:
As prescrições eletrônicas ao paciente errado foram identificadas utilizando a medida de Retirada e Requisição (RAR) para pacientes errados. Esta medida foi usada para detectar eventos RAR, que são definidos como uma ou mais prescrições feitas para um paciente que são então retiradas (canceladas) pelo mesmo profissional num período de 10 minutos, sendo então refeitas pelo mesmo profissional para um paciente diferente nos 10 minutos seguintes.
RESULTADOS:
Incluímos um total de 10.819 bebês: 85,5% de nascimentos únicos e 14,5% de nascimentos múltiplos (do sexo masculino, 55,8%; feminino, 44,2%). A taxa global de prescrições erradas foi significativamente mais alta entre os bebês de nascimentos múltiplos que entre os de nascimentos únicos (66,0 vs. 41,7 eventos RAR por 100.000 prescrições, respectivamente; odds ratio ajustado, 1,75; IC 95%, 1,39-2,20; p<0,001). A taxa de eventos RAR extrafamiliares entre bebês de nascimentos múltiplos (36,1 por 100.000 prescrições) foi semelhante à de bebês de nascimentos únicos (41,7 por 100.000 prescrições). O risco adicional entre os bebês de nascimentos múltiplos (29,9 por 100.000 prescrições) parece se dever aos eventos RAR intrafamiliares. O risco aumentou à medida que o número de irmãos que recebiam cuidados na UTIN aumentou; ocorreram prescrições ao paciente errado em 1 de cada 7 pares de irmãos de nascimentos duplos e em 1 de cada 3 conjuntos de irmãos de nascimentos múltiplos em maior número.
CONCLUSÕES E RELEVÂNCIA:
Este estudo sugere que os bebês de nascimentos múltiplos em UTINs estão sujeitos a um risco significativamente maior de prescrições ao paciente errado do que os bebês de nascimentos únicos. Este risco adicional parece se dever à identificação incorreta entre irmãos. Estes resultados sugerem que o uso de uma convenção de nomenclatura diferente, como exigido pela Joint Commission, pode ser insuficiente para proteger os bebês de nascimentos múltiplos contra erros de identificação. As estratégias para reduzir este risco incluem utilizar os nomes de batismo, abandonar os nomes temporários e passar a utilizar os nomes próprios quando disponíveis e encorajar os pais a escolherem os nomes dos bebês de nascimentos múltiplos antes de nascerem, quando aceitável para a família.
IMPORTANCE:
Multiple-birth infants in neonatal intensive care units (NICUs) have nearly identical patient identifiers and may be at greater risk of wrong-patient order errors compared with singleton-birth infants.
OBJECTIVES:
To assess the risk of wrong-patient orders among multiple-birth infants and singletons receiving care in the NICU and to examine the proportion of wrong-patient orders between multiple-birth infants and siblings (intrafamilial errors) and between multiple-birth infants and nonsiblings (extrafamilial errors).
DESIGN, SETTING, AND PARTICIPANTS:
A retrospective cohort study was conducted in 6 NICUs of 2 large, integrated health care systems in New York City that used distinct temporary names for newborns per the requirements of The Joint Commission. Data were collected from 4 NICUs at New York-Presbyterian Hospital from January 1, 2012, to December 31, 2015, and 2 NICUs at Montefiore Health System from July 1, 2013, to June 30, 2015. Data were analyzed from May 1, 2017, to December 31, 2017. All infants in the 6 NICUs for whom electronic orders were placed during the study periods were included.
MAIN OUTCOMES AND MEASURES:
Wrong-patient electronic orders were identified using the Wrong-Patient Retract-and-Reorder (RAR) Measure. This measure was used to detect RAR events, which are defined as 1 or more orders placed for a patient that are retracted (ie, canceled) by the same clinician within 10 minutes, then reordered by the same clinician for a different patient within the next 10 minutes.
RESULTS:
A total of 10 819 infants were included: 85.5% were singleton-birth infants and 14.5% were multiple-birth infants (male, 55.8%; female, 44.2%). The overall wrong-patient order rate was significantly higher among multiple-birth infants than among singleton-birth infants (66.0 vs 41.7 RAR events per 100 000 orders, respectively; adjusted odds ratio, 1.75; 95% CI, 1.39-2.20; P < .001). The rate of extrafamilial RAR events among multiple-birth infants (36.1 per 100 000 orders) was similar to that of singleton-birth infants (41.7 per 100 000 orders). The excess risk among multiple-birth infants (29.9 per 100 000 orders) appears to be owing to intrafamilial RAR events. The risk increased as the number of siblings receiving care in the NICU increased; a wrong-patient order error occurred in 1 in 7 sets of twin births and in 1 in 3 sets of higher-order multiple births.
CONCLUSIONS AND RELEVANCE:
This study suggests that multiple-birth status in the NICU is associated with significantly increased risk of wrong-patient orders compared with singleton-birth status. This excess risk appears to be owing to misidentification between siblings. These results suggest that a distinct naming convention as required by The Joint Commission may provide insufficient protection against identification errors among multiple-birth infants. Strategies to reduce this risk include using given names at birth, changing from temporary to given names when available, and encouraging parents to select names for multiple births before they are born when acceptable to families.
