Uma análise de conteúdo de fatores contribuintes informados em relatórios de investigação de incidentes graves no cuidado hospitalar
Contexto: As investigações de incidentes graves (IG) visam identificar fatores que causaram ou poderiam ter causado danos graves ao paciente. Este estudo teve como objetivo utilizar o Sistema de Análise e Classificação de Fatores Humanos (HFACS) para caracterizar os fatores contribuintes identificados nos relatórios de investigação de IG. Métodos: Realizamos uma análise de conteúdo de 126 relatórios de investigação de um NHS Trust multissítio. Utilizamos um referencial baseado em HFACS que foi modificado por meio da análise indutiva dos dados. Resultados: Usando a estrutura HFACS modificada, “ações inseguras” foram o nível hierárquico mais comumente identificado de fatores contribuintes nos relatórios de investigação, encontrados 282 vezes em 99 (79%) incidentes. As “precondições para atos inseguros” (identificadas 223 vezes em 91 (72%) incidentes) incluíram falhas de comunicação e fatores ambientais. Os fatores de supervisão foram identificados 73 vezes em 40 (31%) incidentes, e os fatores organizacionais, 115 vezes em 59 (47%) incidentes. Identificamos “fatores extraorganizacionais” como um novo nível de HFACS, embora tenha sido descrito com pouca frequência. Conclusões: A análise de relatórios de investigação de IG usando uma estrutura HFACS modificada permite insights importantes sobre o que os investigadores veem como fatores contributivos. Encontramos uma ênfase no erro humano, mas pouco engajamento sobre o porquê de ele ocorrer. Pesquisas mais detalhadas exigirão independência e profissionalização dos pesquisadores, conhecimentos especializados em fatores humanos e uma abordagem sistêmica.
Background Serious incident (SI) investigations aim to identify factors that caused or could have caused serious patient harm. This study aimed to use the Human Factors Analysis and Classification System (HFACS) to characterise the contributory factors identified in SI investigation reports. Methods We performed a content analysis of 126 investigation reports from a multi-site NHS trust. We used a HFACS-based framework that was modified through inductive analysis of the data. Results Using the modified HFACS framework, ‘unsafe actions’ were the most commonly identified hierarchical level of contributory factors in investigation reports, which were identified 282 times across 99 (79%) incidents. ‘Preconditions to unsafe acts’ (identified 223 times in 91 (72%) incidents) included miscommunication and environmental factors. Supervisory factors were identified 73 times across 40 (31%) incidents, and organisational factors 115 times across 59 (47%) incidents. We identified ‘extra-organisational factors’ as a new HFACS level, though it was infrequently described. Conclusions Analysis of SI investigation reports using a modified HFACS framework allows important insights into what investigators view as contributory factors. We found an emphasis on human error but little engagement with why it occurs. Better investigations will require independence and professionalisation of investigators, human factors expertise, and a systems approach.
