Erros em Medicina: punição versus aprendizagem por eventos adversos médicos revisitados – expandindo o cenário
Resumo
Objetivo da revisão: Apesar das melhores intenções dos profissionais de saúde, alguns pacientes sofrem danos e até morrem durante sua jornada pelo sistema de saúde. Isso representa um grande desafio, e muitas soluções foram propostas nas últimas décadas. Como reduzir o risco e usar eventos adversos para melhorar?
Achados recentes: O conceito de cultura de segurança deve ser reconhecido e compreendido para passar da culpa ao aprendizado. Protocolos e relatórios de procedimentos são apenas partes da solução, e essa visão geral apresenta um cenário mais amplo, referindo-se a pesquisas recentes sobre a natureza dos eventos adversos. O possível dano resultante de orientações baseadas em evidências incorretas representa um sério risco.
Resumo: O foco deve mudar de uma perspectiva individual para o sistema, promovendo o aprendizado em vez de punição e sanções disciplinares, e a recente epidemia de opioides é um exemplo de diretrizes ruins.
Abstract
Purpose of review: Despite healthcare workers' best intentions, some patients will suffer harm and even death during their journey through the healthcare system. This represents a major challenge, and many solutions have been proposed during the last decades. How to reduce risk and use adverse events for improvement?
Recent findings: The concept of safety culture must be acknowledged and understood for moving from blame to learning. Procedural protocols and reports are only parts of the solution, and this overview paints a broader picture, referring to recent research on the nature of adverse events. The potential harm from advice based on faulty evidence represents a serious risk.
Summary: Focus must shift from an individual perspective to the system, promoting learning rather than punishment and disciplinary sanctions, and the recent opioid epidemic is an example of bad guidelines.
