Taxa de eventos adversos (EA) a medicamentos em hospitais

Fonte:
Instituto da Saúde e Bem-estar da Austrália (Australian Institute of Health and Welfare - AIHW)
Definição:

Número de eventos adversos a medicamentos, dividido pelo número de internações, vezes 100.

Nível de Informação:

Resultado

Dimensão da Qualidade:

Segurança

Numerador:

Número de eventos adversos a medicamentos

Denominador:

Número de internações num período específico

Definição de Termos:

Evento Adverso a medicamento:

Para o Notivisa (Sistema Nacional de Notificações para a Vigilância Sanitária) o termo “Evento Adverso” refere-se aos casos em que existe uma suspeita de que o dano sofrido pelo paciente ou usuário tenha ocorrido após a utilização de um medicamento. Tal termo é utilizado de uma maneira mais ampla em relação ao consenso adotado pela literatura internacional sobre Farmacovigilância, devido à variedade de produtos-motivo a serem notificados e à necessidade de se estabelecer um padrão para todos esses tipos de produto. Assim, para a Organização Mundial de Saúde (OMS), o evento adverso é qualquer ocorrência médica indesejável que ocorra com um paciente que tenha recebido um produto farmacêutico e que não necessariamente tenha relação causal estabelecida com este tratamento. Um evento adverso inclui qualquer sinal desfavorável e não intencional (achados laboratoriais anormais, por exemplo), sintomas, ou doença temporariamente associada com o uso do medicamento, relacionado ou não ao medicamento.

Racionalidade:

Eventos adversos a medicamentos podem verificar-se em todas as etapas da cadeia terapêutica e sua ocorrência aumenta consideravelmente os custos do sistema de saúde. Estima-se que os erros de medicação em hospitais provoquem mais de 7.000 mortes por ano nos Estados Unidos da América, acarretando importantes custos tangíveis e intangíveis. No Brasil ainda não estão disponíveis estatísticas de óbitos relacionados a erros de medicação.

Diante da possibilidade de prevenção dos erros de medicação e do risco de dano em função da sua ocorrência, torna-se relevante identificar a natureza e determinantes dos erros, como forma de dirigir ações para a prevenção. As falhas no processo de utilização de medicamentos são consideradas importantes fatores contribuintes para a redução da segurança do paciente.

A incorporação de princípios para reduzir erros humanos minimizando os lapsos de memória, promovendo acesso a informações sobre os medicamentos e desenvolvendo padrões internos de treinamento reduz a probabilidade de falhas e aumenta a chance de interceptá-las antes de resultar em prejuízo ao paciente.

Nesse sentido, devem-se incluir estratégias como a padronização de processos, o uso de recursos de tecnologia da informação, educação permanente e, principalmente, o acompanhamento das práticas profissionais em todas as etapas do processo que envolve o medicamento.

No Brasil, pesquisa bibliográfica realizada na base de dados PubMed em 10 de abril de 2013, utilizando os termos “medication errors” e “Brazil” encontrou 74 artigos publicados entre 1978 a 2012, sendo 66 deles em instituições hospitalares e 08 em estabelecimentos de saúde não hospitalares. Esses dados revelam a necessidade de maior estímulo à pesquisa e publicação nacional nesse importante campo de investigação como forma de conhecer a situação da segurança do uso de medicamentos.

Ajuste de Risco:

Não se aplica

Estratificação:

Setor de cuidado

Interpretação:

Taxa desejada: baixa

Taxas baixas estão associadas a maior adoção de medidas para diminuir a ocorrência de erros na atividade de administração de medicamentos.

Fonte de Dados:

Prontuário dos pacientes: relatórios de notificações

Bibliografia:

1. Australian Institute of Health and Welfare (AIHW). A set of performance indicators across the health and aged care system. [online]. June 2008. [capturado 09 jan. 2009]. Disponível em: http://www.aihw.gov.au/indicators/index.cfm.

3. Runcimam W, Hibbert P, Thomson R, Van Der Schaaf T, Sherman H, Lewalle P. Towards an International Classification for Patient Safety: key concepts and terms. Int J Qual Health Care. 2009 Feb;21(1):2-8.

4. NOTIVISA http://www.anvisa.gov.br/hotsite/notivisa/manual/ea_medicamento_profissional.pdf

5. Ministério da Saúde. Anexo 03: PROTOCOLO DE SEGURANÇA NA PRESCRIÇÃO, USO E ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS. Protocolo coordenado pelo Ministério da Saúde e ANVISA em parceria com FIOCRUZ e FHEMIG. 2013.

Ano da Publicação:
2014