Taxa de primíparas que apresentam laceração de terceiro ou quarto grau durante o parto vaginal

Taxa de primíparas que apresentam laceração de terceiro ou quarto grau durante o parto vaginal.Taxa de primíparas que apresentam laceração de terceiro ou quarto grau durante o parto vaginal.

Resultado

Efetividade

Segurança

Número de lacerações de terceiro e quarto grau em mulheres tendo seu primeiro filho por parto vaginal.

Inclusões:

- Todas as mulheres primíparas que tiveram um parto vaginal — inclui partos não-assistidos e partos assistidos por instrumentos;

- Primigestas em gestação múltipla que tiveram um parto vaginal.

Exclusões:

- Multíparas;

- Mulheres que sofreram laceração perineal de grau menor documentada

Número de mulheres tendo seu primeiro filho por parto vaginal.

Inclusões:

- Todas as mulheres primíparas que tiveram um parto vaginal — inclui partos não-assistidos e partos assistidos por instrumentos;

- Primigestas em gestação múltipla que tiveram um parto vaginal.

Exclusões:

- Multíparas;

- Mulheres que sofreram laceração perineal de grau menor documentada

Laceração de terceiro grau:

Laceração de quarto grau:

O parto vaginal é a causa mais comum de lesões do esfíncter anal em mulheres (Norderval et al, 2004), por isso as lesões do esfíncter anal são consideradas grandes complicações do parto vaginal — uma complicação que pode ter um impacto significativo na qualidade de vida das mulheres. Os fatores de risco conhecidos para lacerações de terceiro e quarto graus são: mulheres que nunca pariram antes (primíparas), apresentação fetal com persistência em posição occípito-posterior e apresentações de face e de fronte, indução do parto, duração do parto — particularmente do segundo estágio —, peso ao nascer e parto assistido por instrumentos (de Leeuw et al, 2001; Gupta et al, 2003; Sultan et al, 2001; e Jandér e Lyrenäs, 2001).

De qualquer forma, a capacidade dos médicos de prever lacerações em mulheres específicas pode ser imprecisa. Byrd et al (2005) afirmam que a atenção quanto aos fatores de risco nem sempre ajuda a prever quais mulheres podem sofrer lacerações do esfíncter e quais não, isto é, mulheres sem fatores de risco efetivamente sofrem lacerações. Entretanto, existem práticas que os médicos podem adotar para reduzir ou minimizar o risco de trauma perineal grave, entre elas: determinação pré-natal do peso do bebê; monitoramento da posição da cabeça do bebê ao longo do parto (Byrd et al, 2005); ensinar às mulheres a auto-massagem do períneo no período pré-natal (Shipman et al, 1997 e Labrecque et al, 1999); monitoramento da posição da cabeça do bebê a todo momento; uso seletivo de episiotomia mediolateral (de Leeuw et al, 2001); posicionamento materno durante o segundo estágio do parto, p.ex., Shorten et al (2002) sugere que o parto de mulheres na posição lateral tem a menor incidência de trauma perineal; uso controlado de oxitócicos para incentivar o segundo estágio do parto (Poen et al, 1997; e Jandér e Lyrenäs, 2001); escolha apropriada do instrumento em partos assistidos, p.ex., foi demonstrado que a vácuo-extração (ventosa) causa menor traumatismo ao assoalho pélvico que o fórceps obstétrico (Fitzpatrick et al, 2003); e uso de um só instrumento, ao invés de instrumentos combinados (de Leeuw et al, 2001 e Fitzpatrick et al, 2000).

A morbidade associada à lesão do esfíncter anal pode ser devastadora para a mulher. Incontinência, flatulência e redução das pressões anais foram relatados como problemas comuns em mulheres com ruptura do esfíncter anal (Fornell et al, 2005). Entre 30 e 50% das mulheres sofrem incontinência fecal, urgência, dispareunia ou dor perineal por muitos anos após um reparo primário de esfíncter (Norderval et al, 2004). Essas mulheres também sofrem graus variados de dor perineal, dificuldades de mobilização, limitações na posição para a amamentação, disfunção sexual e disfunção intestinal e urinária (Renfrew et al, 1998; e McCandlish, 2001).

Mulheres que sofreram um trauma perineal têm 3,4 vezes mais chance de sofrer outras lacerações de terceiro e quarto grau em partos vaginais subsequentes (Payne et al, 1999). O nascimento de um filho deveria ser um momento de alegria e celebração. A maioria das mulheres, no entanto, sofre algum grau de traumatismo do trato genital durante o parto vaginal; as taxas mais altas ocorrem especialmente nos partos vaginais de primíparas e nos partos assistidos por instrumentos (Renfrew et al, 1998). Para garantir que a conduta em relação ao trauma perineal seja a melhor possível é essencial identificar e informar precisamente os casos de lacerações de períneo. Independentemente das taxas de incidência, estas lacerações têm um impacto de longo prazo sobre as mulheres, devendo portanto ser monitoradas, e os resultados devem ser usados para proteger o bem-estar da mãe e reduzir a morbidade materna.

Os relatos da incidência de lesão do esfíncter anal variam na literatura. Rieger et al (2004) relataram uma incidência de até 1,2%, mas já houve referências de taxas de incidência de até 9%. Um estudo objetivo feito por Dandolu et al (2005) identificou uma taxa de 7,3% de lacerações de terceiro e quarto grau num total de 168.337 partos. Embora esta porcentagem não pareça significativa, quando examinamos os valores absolutos, este número representa 18.888 mulheres. Em 2008, a incidência de lacerações de 3° e 4° graus na Dinamarca foi de 3,9% de partos vaginais(DNBH, 2010). A incidência é muito maior (16–35%) ao se usar o ultrassom após o parto (Abramowitz et al., 2000; Sultan et al., 1993). Apesar da grande variabilidade nos relatos sobre as taxas de incidência, parece haver uma aceitação geral de que as taxas de lacerações de terceiro e quarto grau estão entre 0,5 e 2,5% (Norderval et al, 2004, Gupta et al, 2003 e Byrd et al, 2005). Números publicados no Australia’s mothers and babies report 2003 informaram que 1 de cada 100 partos vaginais (1%) resultavam numa laceração perineal de terceiro ou quarto grau. O mesmo número foi publicado no Australia’s mothers and babies report 2002. O ACHS também reúne dados sobre lacerações perineais de terceiro e quarto grau entre algumas organizações da Austrália e Nova Zelândia. A coleta de dados também só envolve mulheres primíparas. Foi obtido um resultado combinado de 3,26% de lacerações perineais de terceiro e quarto grau (3,0% de terceiro grau e 0,26% de quarto grau). O WHA informou que a taxa média de lacerações de terceiro e quarto grau em seus hospitais-membros foi de 2,1% em 2002/3, em comparação com 1,8% em 2001/2 e 1,9% em 2000/1 (Buist e Cahill, 2004).

Benefícios esperados com a implementação do indicador: Reduzir os traumatismos do trato genital e a morbidade materna a eles associada. Incentivar os prestadores de serviços de maternidades a considerarem este indicador juntamente com as taxas de episiotomias e a reverem, avaliarem e realizarem as mudanças necessárias em suas diretrizes e/ou práticas de conduta durante o parto. Facilitar novas análises dos dados para definir com precisão os fatores de risco associados às lacerações de terceiro e quarto grau e auxiliar no desenvolvimento de estratégias de prevenção. Reduzir o tempo de internação materno e aumentar a satisfação materna. Medir as taxas de lacerações de terceiro e quarto grau em mulheres primíparas que têm um parto vaginal. Dar às maternidades um indicador que incentive maiores investigações sobre a conduta durante o parto com mulheres primíparas caso as taxas sejam significativamente diferentes do grupo de hospitais de mesmo perfil a nível nacional — em particular, o uso da indução, o parto assistido por instrumentos e a conduta no segundo estágio do parto. Melhorar o bem-estar materno e os níveis de satisfação com o processo de parto. Melhorar o vínculo mãe-bebê pela menor exposição à dor e ao desconforto frequentemente associados a este grau de laceração. Dar ao clínico a possibilidade de prever e documentar precisamente o grau de laceração.

O reconhecimento das diferenças na classificação das lacerações de períneo e na notificação das lesões de esfíncter anal são problemáticos na coleta de dados; portanto, as diversas taxas de ocorrência relatadas na literatura podem estar relacionadas à falta de reconhecimento e notificação de lesões do esfíncter anal (Norderval et al, 2004).

Deve-se observar algumas limitações do indicador, tais como: capacidade do clínico de prever com precisão e documentar o grau de laceração; alguns fatores de risco para grandes lacerações de períneo, por exemplo, apresentações fetais difíceis tais como persistência em posição occípito-posterior e apresentações de face e fronte estão além do controle do médico, que, nestes casos, não tem como reduzir a taxa de lacerações.

O Projeto de Indicadores da Dinamarca (DNIP) propõe como padrão máximo de ocorrência deste indicador o índice de 6%.

Banco de dados nacional sobre nascimentos; prontuários

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