Óbitos hospitalares relacionados com a segurança do paciente na Inglaterra: Análise temática dos incidentes registrados num banco de dados nacional, 2010-2012
Introdução: A mortalidade hospitalar está sendo vista, cada vez mais, como um indicador chave da segurança do paciente; contudo, as metodologias para avaliação da mortalidade costumam ser questionadas e raramente indicam áreas de risco e soluções. O objetivo de nosso estudo foi classificar relatos de óbitos devidos ao cuidado inseguro em amplas áreas de falhas sistêmicas, que possam ser alvo de políticas, procedimentos e práticas mais robustas. Os óbitos foram registrados em um sistema de notificação de incidentes relacionados à segurança do paciente, depois das notificações de tais eventos terem se tornado obrigatórias.
Métodos e Achados: Foi realizada uma busca no banco de dados do Serviço Nacional de Saúde do Reino Unido por incidentes que tenham resultado em notificação de óbito de adulto durante a realização do estudo. A população estudada abrangeu 2.010 incidentes envolvendo pacientes com 16 anos de idade ou mais em ambiente hospitalar voltado ao cuidado a pacientes agudos. Cada notificação de incidente foi revista por dois autores e, através de uma análise minuciosa das informações estruturadas juntamente com textos livres, foi identificada uma razão principal para o dano, que ficou registrada como um dos 18 tipos de incidente. Em seguida, os tipos de incidente foram agregados em seis áreas de aparentes falhas sistêmicas: falha na gestão da deterioração (35%), falha na prevenção (26%), precariedade da verificação e da supervisão (11%), fluxo disfuncional de pacientes (10%), erros vinculados a equipamentos (6%) e outros (12%). Os tipos de incidentes mais comuns foram: deixar de tomar alguma providência ou de reconhecer uma deterioração (23%), quedas de pacientes internados (10%), infecções relacionadas à assistência à saúde (10%), óbito peri-operatório inesperado (6%) e precariedade na passagem do caso (5%). Uma análise desses 2.010 incidentes fatais revela padrões de problemas que apontam para áreas que podem ser alvo de melhoria.
Conclusões: Nossa abordagem demonstra que as notificações de incidentes ligados à segurança do paciente podem ajudar a identificar falhas no atendimento e mostram oportunidades para ações corretivas que podem salvar vidas.
Background: Hospital mortality is increasingly being regarded as a key indicator of patient safety, yet methodologies for assessing mortality are frequently contested and seldom point directly to areas of risk and solutions. The aim of our study was to classify reports of deaths due to unsafe care into broad areas of systemic failure capable of being addressed by stronger policies, procedures, and practices. The deaths were reported to a patient safety incident reporting system after mandatory reporting of such incidents was introduced.
Methods and Findings: The UK National Health Service database was searched for incidents resulting in a reported death of an adult over the period of the study. The study population comprised 2,010 incidents involving patients aged 16 y and over in acute hospital settings. Each incident report was reviewed by two of the authors, and, by scrutinising the structured information together with the free text, a main reason for the harm was identified and recorded as one of 18 incident types. These incident types were then aggregated into six areas of apparent systemic failure: mismanagement of deterioration (35%), failure of prevention (26%), deficient checking and oversight (11%), dysfunctional patient flow (10%), equipmentrelated errors (6%), and other (12%). The most common incident types were failure to act on or recognise deterioration (23%), inpatient falls (10%), healthcare-associated infections (10%), unexpected per-operative death (6%), and poor or inadequate handover (5%). Analysis of these 2,010 fatal incidents reveals patterns of issues that point to actionable areas for improvement.
Conclusions: Our approach demonstrates the potential utility of patient safety incident reports in identifying areas of service failure and highlights opportunities for corrective action to save lives.
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