A abordagem atual para a análise de causa raiz contribui para a nossa incapacidade de melhorar a segurança do paciente?
Contexto: Apesar de mais de uma década de esforços para reduzir a taxa de eventos adversos no cuidado de saúde, ela tem se mantido relativamente inalterada. A análise de causa raiz (ACR) é um processo usado por hospitais na tentativa de reduzir as taxas de eventos adversos; porém, os resultados deste processo não foram bem estudados no cuidado de saúde. Este estudo procurou examinar os tipos de soluções propostas em ACRs durante um período de oito anos em uma grande instituição clínica acadêmica.
Métodos: Coletamos todos os eventos adversos notificáveis ao nível estadual e analisamos aqueles nos quais havia sido realizada a ACR. Utilizamos um processo de classificação baseado no consenso para determinar a gravidade de cada caso. Utilizamos uma abordagem qualitativa para categorizar os tipos de soluções propostas pela equipe de ACR em cada caso e calculamos estatísticas descritivas.
Resultados: Fizemos a revisão de 302 ACRs. Os tipos de eventos mais comuns envolveram complicações em procedimentos, seguidos de parada cardiorrespiratória, déficit neurológico e itens cirúrgicos ou fragmentos de dispositivos retidos no corpo do paciente. Em 106 ACRs foram propostas soluções. Grande parte (38,7%) das ACRs que propuseram soluções envolveu a morte de um paciente. Das 731 soluções propostas, os tipos mais comuns foram treinamento (20%), mudanças nos processos (19,6%) e reforço das políticas (15,2%). Constatamos que muitos tipos de eventos se repetiram no período de estudo, apesar da realização de repetidas ACRs. Este estudo constatou que as soluções propostas com mais frequência consistiram em ações mais fracas, com menor tendência a reduzir a recorrência dos eventos. Estes resultados corroboram tentativas recentes de melhorar o processo de ACR e desenvolver orientações para a criação de soluções eficazes e sustentáveis a serem utilizadas por equipes de ACR.
Background: Despite over a decade of efforts to reduce the adverse event rate in healthcare, the rate has remained relatively unchanged. Root cause analysis (RCA) is a process used by hospitals in an attempt to reduce adverse event rates; however, the outputs of this process have not been well studied in healthcare. This study aimed to examine the types of solutions proposed in RCAs over an 8-year period at a major academic medical institution.
Methods: All state-reportable adverse events were gathered, and those for which an RCA was performed were analysed. A consensus rating process was used to determine a severity rating for each case. A qualitative approach was used to categorise the types of solutions proposed by the RCA team in each case and descriptive statistics were calculated.
Results: 302 RCAs were reviewed. The most common event types involved a procedure complication, followed by cardiopulmonary arrest, neurological deficit and retained foreign body. In 106 RCAs, solutions were proposed. A large proportion (38.7%) of RCAs with solutions proposed involved a patient death. Of the 731 proposed solutions, the most common solution types were training (20%), process change (19.6%) and policy reinforcement (15.2%). We found that multiple event types were repeated in the study period, despite repeated RCAs. This study found that the most commonly proposed solutions were weaker actions, which were less likely to decrease event recurrence. These findings support recent attempts to improve the RCA process and to develop guidance for the creation of effective and sustainable solutions to be used by RCA teams.
Online First
