Adaptação do pensamento sistêmico e da notificação de segurança nas indústrias de alta confiabilidade para o cuidado de saúde

Este capítulo utiliza uma abordagem sistêmica para representar o setor da saúde e apresenta os programas de notificação da segurança como mecanismos de feedback para melhorar de forma reativa, proativa e previsível a confiabilidade geral e a segurança das práticas no cuidado de saúde. Baseando-nos na indústria da aviação, exploramos os benefícios e limitações dos diferentes sistemas de notificação de segurança e apresentamos os desafios na adaptação desses sistemas ao cuidado de saúde. Exemplos bem-sucedidos de adaptação e implementação no cuidado de saúde demonstram que, embora a adaptação seja possível e possa produzir resultados impressionantes, tais programas ainda são suscetíveis à tendência natural do sistema de saúde de funcionar de forma compartimentalizada e com competição interna, ao invés de um funcionamento holístico e orientado para a equipe de saúde. Assim, podemos concluir que, para que os programas de notificação da segurança sejam autossustentáveis, os desincentivos sistêmicos precisam ser examinados com cuidado e ser intencionalmente removidos, sendo substituídos por incentivos significativos à colaboração e à maximização dos resultados de segurança do paciente.

This chapter uses a systems approach to represent the healthcare sector and positions safety reporting programs as feedback mechanisms to reactively, proactively, and predictively improve the overall reliability and safety of care practices. Drawing from the aviation sector, benefits and limitations of different safety reporting systems are explored and challenges to adapting such systems into healthcare are presented. Examples of successful adaptation and implementation in healthcare demonstrate that while adaptation is possible and could yield impressive outcomes, such programs remain susceptible to the natural tendency of the healthcare system to remain siloed and internally competitive, rather than holistic and team-oriented. Thus, one could conclude that in order for safety reporting programs to be self-sustaining, the systemic disincentives need to be examined carefully and intentionally removed, replacing them with meaningful incentives to collaboration and maximization of patient safety outcomes.