Alertas precoces, sinais fracos e aprendizagem a partir dos desastres de saúde.

Após a ocorrência de desastres na prestação de cuidado de saúde, tais como as terríveis falhas no cuidado reveladas em Mid Staffordshire, os inquéritos e investigações muitas vezes apontam para uma série de alertas precoces e sinais fracos que passaram despercebidos ou foram mal interpretados ou desconsiderados pelos profissionais e organizações encarregados de monitorar a segurança e a qualidade do cuidado. Portanto, um dos desafios mais urgentes para os responsáveis por melhorar e regulamentar a segurança do paciente consiste em identificar, interpretar, integrar e atuar sobre os alertas precoces e os sinais fracos de riscos emergentes – antes que esses riscos contribuam para uma falha desastrosa no cuidado. Estes desafios têm uma natureza fundamentalmente organizacional e cultural: estão relacionados às informações que são rotineiramente recolhidas e comunicadas dentro de uma organização de saúde e entre diferentes organizações – gerando uma resposta por parte dos serviços – e, mais criticamente, às informações que são presumidas e ignoradas. A análise desses desafios organizacionais e culturais sugere três maneiras práticas pelas quais as organizações de saúde e os organismos que as regulamentam podem melhorar a segurança e enfrentar os riscos emergentes. Em primeiro lugar, devem adotar práticas que produzam e amplifiquem ativamente os breves sinais de ignorância. Em segundo lugar, devem trabalhar para definir e atualizar continuamente um conjunto específico de falhas possíveis. Em terceiro lugar, devem revelar e divulgar de forma rotineira os conhecimentos sobre as origens dos riscos sistêmicos para a segurança do paciente e as melhorias necessárias para enfrentá-los.

In the wake of healthcare disasters, such as the appalling failures of care uncovered in Mid Staffordshire, inquiries and investigations often point to a litany of early warnings and weak signals that were missed, misunderstood or discounted by the professionals and organisations charged with monitoring the safety and quality of care. Some of the most urgent challenges facing those responsible for improving and regulating patient safety are therefore how to identify, interpret, integrate and act on the early warnings and weak signals of emerging risks—before those risks contribute to a disastrous failure of care. These challenges are fundamentally organisational and cultural: they relate to what information is routinely noticed, communicated and attended to within and between healthcare organisations—and, most critically, what is assumed and ignored. Analysing these organisational and cultural challenges suggests three practical ways that healthcare organisations and their regulators can improve safety and address emerging risks. First, engage in practices that actively produce and amplify fleeting signs of ignorance. Second, work to continually define and update a set of specific fears of failure. And third, routinely uncover and publicly circulate knowledge on the sources of systemic risks to patient safety and the improvements required to address them.