Análise de quase erros. Um novo enfoque no estudo dos eventos adversos

Um "near-miss" é definido como uma situação que, se não tivesse sido evitada, poderia ter causado danos ao paciente. A análise dos "near-misses" pode constituir uma ferramenta eficaz no estudo dos eventos adversos. O registro dos "near-misses" traz diversas vantagens ao estudo dos eventos adversos, já que ocorrem com mais frequência que os eventos adversos e, além disso, por não causarem consequências, os profissionais envolvidos se mostram menos temerosos em notificá-los. No entanto, este método é utilizado com pouca frequência até o momento. Apresentamos aqui dois casos clínicos que nos ajudam a compreender a utilidade do registro e análise dos "near-misses".

Se define «casi error» como aquella situación que, de no haber sido evitada, hubiera podido provocar daño al paciente. El análisis de los casi errores puede resultar una eficaz herramienta em el estudio de los acontecimientos adversos. El registro de los casi errores ofrece numerosas ventajas sobre el estudio de acontecimientos adversos,ya que los casi errores ocurren con mayor frecuencia que los acontecimientos adversos y además, al carecer de consecuencias, se minimiza el temor que los profesionales implicados pudieran tener a declararlos. Sin embargo, hasta este momento es un método que se ha utilizado com poca frecuencia. Presentamos dos casos clínicosque ayudan a comprender la utilidad del registro y análisis de los casi errores.