Análise dos fatores contribuintes de incidentes relacionados à segurança do paciente na Terapia Intensiva
Objetivo: Investigar os fatores contribuintes (FCs) de incidentes relacionados à segurança do paciente.
Desenho: Análise retrospectiva do estudo SYREC.
Ambiente: Um total de 79 Departamentos de Tratamento Intensivo foram envolvidos.
Pacientes: A amostra do estudo consistiu em 1.017 pacientes. Destes, 591 foram afetados por um incidente ou mais.
Principais variáveis: Os FCs foram categorizados conforme um modelo proposto pela Agência Nacional de Segurança do Paciente, do Reino Unido, que foi modificado. Foram analisados o tipo, a classe e a gravidade dos incidentes.
Resultados: Um total de 2.965 FCs foram notificados (1.729 estavam associados a incidentes que não atingiram o paciente e 1.236 estavam associados a eventos adversos). O grupo de FCs notificado com maior frequência foi o de fatores relacionados a pacientes. Fatores individuais foram notificados com mais frequência em eventos que não atingiram o paciente e FCs relacionados a tarefas em eventos adversos. Foram notificados FCs em todas as classes de incidentes. A maioria dos FCs foi notificada em incidentes classificados como menos graves, apesar de os fatores oriundos do paciente estarem associados a incidentes graves. Os fatores individuais foram considerados evitáveis e os fatores oriundos do paciente foram considerados não evitáveis.
Conclusões: O grupo de FCs notificado com maior frequência foi o de fatores oriundos do paciente e estava associado a incidentes mais graves e não evitáveis. Por outro lado, os fatores individuais foram associados a incidentes menos graves e evitáveis. Em geral, os FCs notificados com maior frequência foram associados a eventos que não atingiram o paciente.
Objective: To explore contributing factors (CFs) associated to related critical patients safety incidents.
Design: SYREC study post hoc analysis.
Setting: A total of 79 Intensive Care Departments were involved.
Patients: The study sample consisted of 1.017 patients; 591 were affected by one or more incidents.
Main variables: The CFs were categorized according to a proposed model by the National Patient Safety Agency from United Kingdom that was modified. Type, class and severity of the incidents were analyzed.
Results: A total 2965 CFs were reported (1729 were associated to near miss and 1236 to adverse events). The CFs group more frequently reported were related patients factors. Individual factors were reported more frequently in near miss and task related CFs in adverse events. CFs were reported in all classes of incidents. The majority of CFs were reported in the incidents classified such as less serious, even though CFs patients factors were associated to serious incidents. Individual factors were considered as avoidable and patients factors as unavoidable.
Conclusions: The CFs group more frequently reported were patient factors and were associated to more severe and unavoidable incidents. By contrast, individual factors were associated to less severe and avoidable incidents. In general, CFs most frequently reported were associated to near miss.
Crédito da imagem: www.blog.saude.gov.br
