Aplicação do modelo “Sistema de análise e classificação de fatores humanos” (HFACS) à prevenção de erros médicos e eventos adversos: uma revisão sistemática

Os hospitais, como um dos subsetores mais importantes nas sociedades humanas, são responsáveis por prestar serviços médicos seguros e eficazes aos clientes. Mas, às vezes, esses hospitais são a fonte de lesões e morte em pacientes ao gerar erros médicos. Neste estudo de revisão sistemática, foi investigada a aplicação do método do sistema de análise e classificação de fatores humanos (HFACS) na classificação de erros médicos. As principais bases de dados eletrônicas, incluindo Scopus, Web of Science e MEDLINE, foram pesquisadas. Foram incluídos todos os estudos que investigaram a aplicação do método HFACS para codificação, causalidade e classificação de erros médicos e eventos adversos realizados desde 2001 a fevereiro de 2021. Foram encontrados 108 artigos. Devido à duplicidade, 18 estudos foram removidos da lista de revisão. Após a leitura dos títulos e resumos, 50 publicações foram excluídas por terem objetivos diferentes dos desta revisão. As 40 publicações restantes foram recuperadas para avaliação posterior. Dessas, 28 publicações foram excluídas por não atenderem aos critérios de inclusão. Por fim, restaram 12 artigos para a revisão sistemática final. Constatamos que, em 65% dos estudos selecionados, as precondições para atos inseguros foram o principal nível causal de erros médicos e eventos adversos. Na maioria dos estudos, a comunicação e a coordenação, os estados mentais adversos, o ambiente físico, o gerenciamento de recursos da equipe e ambiente tecnológico também foram reconhecidos como as categorias causais mais importantes neste estudo. Como resultado, para evitar erros médicos e eventos adversos, o foco principal deve estar no controle das condições prévias para atos inseguros, incluindo fatores pessoais, condições do operador e fatores ambientais. 
 

Hospitals, as one of most important subsectors in human societies, are responsible for providing safe and effective medical services to clients. But sometimes these hospitals are the source of injury and death in patients by creating medical errors. In this systematic review study, the application of human factor analysis and classification system (HFACS) method in the classification of medical errors was investigated. Major electronic databases including Scopus, Web of Science, and MEDLINE were searched. All studies that investigated the application of HFACS method for coding, causation, and classification of medical errors and adverse events conducted from 2001 until February 2021 were included. A total of 108 articles were found. Due to duplication, 18 studies were removed from the review list. After reading the titles and abstracts, 50 of these publications were excluded because they had objectives different from this review. The remaining 40 publications were retrieved for further assessment. Of these, 28 publications were excluded because it did not meet the inclusion criteria. Finally, 12 articles remained for the final systematic review. We found that in 65% of the selected studies, preconditions for unsafe acts have been the major causal level of medical errors and adverse events. In the majority of the studies, communication and coordination, adverse mental states, physical environment, crew resource management, and technological environment have also been recognized as the most important causal categories in this study. As a result, to prevent medical errors and adverse events, the main focus should be on controlling the preconditions for unsafe acts including personnel factors, operator conditions, and environmental factors.