Aprendendo com os near misses: das soluções rápidas ao fechamento dos buracos no queijo suíço

Introdução: Ainda não se sabe ao certo em que medida os profissionais envolvidos no cuidado de saúde utilizam os near misses como oportunidades de aprendizado. Dessa forma, realizamos um estudo exploratório para compreender melhor a natureza e os fatores contribuintes ao aprendizado organizacional a partir dos near misses na prática clínica.

Métodos: Utilizamos uma abordagem teórica construtivista que incluiu entrevistas semi-estruturadas com 24 participantes (16 profissionais envolvidos no cuidado e 8 administradores) de um grande hospital de ensino no Canadá.

Resultados: O estudo revelou três cenários para as respostas aos near misses. O mais comum envolveu o ato de "encontrar uma solução rápida", no qual os profissionais reconheciam e corrigiam um erro, sem tomar outras medidas. O segundo cenário consistia em notificar os near misses, mas sem receber qualquer retorno por parte dos administradores, o que alguns participantes caracterizaram como "Centrar num buraco negro". O terceiro cenário era o de "fechar os buracos no queijo suíço", no qual um near miss notificado gerava ações corretivas ao nível organizacional. As explicações para o uso de "soluções rápidas" incluíram a ocorrência generalizada de near misses que não causam danos e o medo associado à notificação do near miss. O cenário de "Centrar num buraco negro" refletiu o foco dos administradores em tarefas operacionais e em eventos que geram danos aos pacientes. O ato de "fechar os buracos no queijo suíço" ocorreu quando os administradores perceberam o considerável potencial de danos e sua evitabilidade. Nos casos em que houve a percepção de aprendizado, os líderes tiveram um papel crucial ao encorajarem a notificação dos near misses.

Conclusão: Para otimizar o aprendizado, as organizações precisarão determinar em quais near misses é adequado encontrar uma "solução rápida" e em quais são necessárias ações mais abrangentes ao nível da unidade e ao nível corporativo.

Introduction: The extent to which individuals in healthcare use near misses as learning opportunities remains poorly understood. Thus, an exploratory study was conducted to gain insight into the nature of, and contributing factors to, organisational learning from near misses in clinical practice.

Methods: A constructivist grounded theory approach was employed which included semi-structured interviews with 24 participants (16 clinicians and 8 administrators) from a large teaching hospital in Canada.

Results: This study revealed three scenarios for the responses to near misses, the most common involved "doing a quick fix" where clinicians recognised and corrected an error with no further action. The second scenario consisted of reporting near misses but not hearing back from management, which some participants characterised as "going into a black hole". The third scenario was "closing off the Swiss-cheese holes", in which a reported near miss generated corrective action at an organisational level. Explanations for "doing a quick fix" included the pervasiveness of near misses that cause no harm and fear associated with reporting the near miss. "Going into a black hole" reflected managers' focus on operational duties and events that harmed patients. "Closing off the Swiss-cheese holes" occurred when managers perceived substantial potential for harm and preventability. Where learning was perceived to occur, leaders played a pivotal role in encouraging near-miss reporting.

Conclusion: To optimise learning, organisations will need to determine which near misses are appropriate to be responded to as "quick fixes" and which ones require further action at the unit and corporate levels.