Aprofundando o nosso entendimento da qualidade na Austrália: uma análise nacional multinível das relações entre os sistemas de gestão da qualidade e fatores ligados aos pacientes em 32 hospitais
OBJETIVO: O projeto DUQuA (Deepening our Understanding of Quality in Australia) é um estudo transversal multicêntrico e multinível de 32 dos maiores hospitais australianos. Esta avaliação examina as relações entre (i) os sistemas de gestão da qualidade a nível organizacional e estratégias de gestão da qualidade ao nível do departamento e (ii) indicadores ao nível do paciente (processos de tratamento, percepções sobre o cuidado e resultados clínicos relatados pelos pacientes) dentro de hospitais australianos. DESENHO: Examinamos as estruturas, processos e resultados para a melhoria da qualidade hospitalar, coletando dados ao nível da organização, do departamento e do paciente para infarto agudo do miocárdio (IAM), fratura de quadril e acidente vascular cerebral (AVC). As fontes de dados incluíram inquéritos com gestores de qualidade, profissionais clínicos e pacientes, visitas aos hospitais, revisões de prontuários e bases de dados nacionais. Analisamos dados sobre os resultados do cuidado e a internação de pacientes. Examinamos as relações entre as medidas utilizando modelos multinível. Baseamos os métodos do estudo no referencial DUQuE (Deepening our Understanding of Quality Improvement in Europe), estendendo este trabalho em partes e adaptando o desenho às circunstâncias australianas. AMBIENTE, PARTICIPANTES E DESFECHOS: Os 32 hospitais, que incluíram 119 departamentos participantes, proporcionaram uma ampla representação das regiões da Austrália metropolitana, interior e exterior. Obtivemos 31 questionários de gestores de qualidade, 1.334 de profissionais clínicos e 857 de pacientes e realizamos 2.401 revisões de prontuários e 151 avaliações externas. Os dados externos oriundos de uma fonte secundária incluíram 14.460 internações de pacientes, abarcando 14.031 pacientes individuais. Avaliamos as associações entre os sistemas e estratégias ao nível do hospital, do serviço de emergência (SE) e do departamento e cinco resultados ao nível do paciente: 19 das 165 associações (11,5%) foram estatisticamente significativas, incluindo 12 das 79 associações positivas (15,2%) e 7 das 85 associações negativas (8,2%). RESULTADOS: Não encontramos relações claras entre os sistemas de gestão da qualidade ao nível do hospital, estratégias de qualidade ao nível do SE ou do departamento e os resultados ao nível do paciente. As revisões clínicas ao nível do SE avaliaram a adesão às diretrizes clínicas para IAM, fratura de quadril e AVC, mas em diferentes direções. Os resultados, quando considerados juntamente com os resultados do DUQuE, sugerem que as intervenções na linha de frente do cuidado podem ser mais efetivas que as intervenções ao nível do departamento para influenciar a qualidade do cuidado; além disso, é preciso utilizar estratégias multifacetadas. Relatórios de benchmark foram enviados a cada hospital participante, encorajando atividades de melhoria de qualidade específicas. CONCLUSÕES: Não encontramos relações convincentes entre a forma como o cuidado é organizado e a qualidade do cuidado, tomando como base os resultados ligados a três doenças ao nível do paciente. O estudo foi transversal, e, portanto, recomendamos a avaliação das relações estudadas, de modo a verificar mudanças ao longo do tempo. O acompanhamento longitudinal do cuidado, monitorando as atividades de melhoria da qualidade e oferecendo feedback aos participantes, é uma iniciativa importante que deve ser priorizada nos esforços dos sistemas de saúde em desenvolver a sua capacidade de melhoria da qualidade ao longo do tempo.
OBJECTIVE: The Deepening our Understanding of Quality in Australia (DUQuA) project is a multisite, multilevel, cross-sectional study of 32 of the largest hospitals in Australia. This overview examines relationships between (i) organization-level quality management systems and department-level quality management strategies and (ii) patient-level measures (clinical treatment processes, patient-reported perceptions of care and clinical outcomes) within Australian hospitals. DESIGN: We examined hospital quality improvement structures, processes and outcomes, collecting data at organization, department and patient levels for acute myocardial infarction (AMI), hip fracture and stroke. Data sources included surveys of quality managers, clinicians and patients, hospital visits, medical record reviews and national databases. Outcomes data and patient admissions data were analysed. Relationships between measures were evaluated using multilevel models. We based the methods on the Deepening our Understanding of Quality Improvement in Europe (DUQuE) framework, extending that work in parts and customizing the design to Australian circumstances. SETTING, PARTICIPANTS AND OUTCOME MEASURES: The 32 hospitals, containing 119 participating departments, provided wide representation across metropolitan, inner and outer regional Australia. We obtained 31 quality management, 1334 clinician and 857 patient questionnaires, and conducted 2401 medical record reviews and 151 external assessments. External data via a secondary source comprised 14 460 index patient admissions across 14 031 individual patients. Associations between hospital, Emergency Department (ED) and department-level systems and strategies and five patient-level outcomes were assessed: 19 of 165 associations (11.5%) were statistically significant, 12 of 79 positive associations (15.2%) and 7 of 85 negative associations (8.2%). RESULTS: We did not find clear relationships between hospital-level quality management systems, ED or department quality strategies and patient-level outcomes. ED-level clinical reviews were related to adherence to clinical practice guidelines for AMI, hip fracture and stroke, but in different directions. The results, when considered alongside the DUQuE results, are suggestive that front line interventions may be more influential than department-level interventions when shaping quality of care and that multi-pronged strategies are needed. Benchmark reports were sent to each participating hospital, stimulating targeted quality improvement activities. CONCLUSIONS: We found no compelling relationships between the way care is organized and the quality of care across three targeted patient-level outcome conditions. The study was cross-sectional, and thus we recommend that the relationships studied should be assessed for changes across time. Tracking care longitudinally so that quality improvement activities are monitored and fed back to participants is an important initiative that should be given priority as health systems strive to develop their capacity for quality improvement over time.
