Armadilhas da reconciliação de medicamentos

Comentário de Robert J. Weber, PharmD, MS

Caso clínico

Uma mulher de 90 anos de idade, que vivia sozinha, sofreu uma queda da própria altura, fraturou o quadril e foi levada ao serviço de emergência (SE) por sua filha. A paciente tinha uma história patológica pregressa de hipotireoidismo, osteoartrite e hipertensão. Seus frascos de medicamentos foram dados à enfermeira de triagem do SE, sendo usados para escrever uma lista dos medicamentos tomados em casa pela paciente. Entre outros, a lista continha “Metoprolol 75 mg – 1 cp VO diariamente". Um cirurgião ortopédico internou a paciente no hospital e prescreveu a manutenção de todos os medicamentos tomados por ela em casa, nas mesmas doses. O cirurgião também solicitou uma consulta no setor de medicina interna para a avaliação do “risco cirúrgico”. A paciente negou ter história de arritmia, síncope, pré-síncope, demência ou quedas anteriores. Seus medicamentos foram colocados numa bolsa opaca para pertences pessoais, juntamente com suas roupas, e ela foi transferida para o andar ortopédico.

Várias horas depois, um clínico do próprio hospital realizou uma avaliação e confirmou os medicamentos tomados em casa pela paciente e suas doses. Excluindo o traumatismo no membro inferior e um déficit auditivo leve, o exame da paciente estava normal. Ela não informou ao médico que seus medicamentos estavam na bolsa. Na realidade, talvez nem sequer tenha percebido que a filha os deixara ali. O médico registrou uma frequência cardíaca de 75 batimentos por minuto com uma pressão arterial sistólica de 170 mmHg. A pressão arterial da paciente estivera alta desde a internação. Foi escrita uma prescrição para aumentar o Metoprolol de 75 para 100 mg por dia.

Enquanto era preparada na mesa da sala de operação, várias horas mais tarde, a paciente apresentou assistolia, foi submetida a uma reanimação bem-sucedida e, posteriormente, foi transferida para a UTI. Durante a transferência, uma enfermeira da UTI entregou o saco plástico com os medicamentos ao cardiologista, que observou que a dose de Metoprolol tomada em casa pela paciente era de 25 mg/dia. O erro foi notificado à farmácia hospitalar. O médico hospitalista que havia aumentado a dose do Metoprolol só soube do erro por coincidência. Ele se desculpou com a paciente e sua família e assegurou que o caso seria examinado cuidadosamente para garantir que esse tipo de erro não voltasse a acontecer.

A paciente teve uma recuperação completa e não apresentou instabilidade recorrente dos sinais vitais. Foi descartado o infarto do miocárdio e a ecocardiografia foi normal. Após observação na UTI por vários dias, foi realizado o reparo da fratura de quadril e a paciente recebeu alta hospitalar sem outras complicações.

Leia o comentário completo no PDF disponível ao lado.

Este texto foi originalmente escrito em inglês com o título Medication Reconciliation Pitfalls e publicado pela AHRQ/PSNET que permitiu a tradução deste artigo e cedeu os direitos de publicação ao Proqualis/Instituto de Comunicação e Informação Científica e Tecnológica em Saúde/Fiocruz, único responsável pela edição em português.

Publicado pela AHRQ WebM&M: Weber RJ. Medication reconciliation pitfalls. AHRQ WebM&M [serial online]. Fevereiro 2010. Original disponível em: https://psnet.ahrq.gov/webmm/case/213