Autonotificação facilitada de erros de medicação anestésicos antes e depois da implementação de um pacote de medidas de segurança e de um sistema de segurança baseado em códigos de barras.
CONTEXTO:
Os erros na administração de fármacos anestésicos representam uma ameaça significativa para a segurança do paciente. Em 2002, começamos a coletar dados sobre a taxa e a natureza dos erros de medicação anestésicos e implementamos uma série de medidas para reduzir a sua ocorrência.
MÉTODOS:
A autonotificação facilitada de erros foi lançada em 2002-2003. A seguir, foi implementado um pacote de medidas para a segurança da medicação, que incluiu o uso de bombas de infusão “inteligentes”. Durante o ano de 2014, a autonotificação facilitada foi reiniciada. Um sistema de segurança da medicação baseado no uso de códigos de barras foi então implantado, e a autonotificação facilitada foi mantida ao longo de 2015.
RESULTADOS:
Nos anos de 2002 e 2003, foi preenchido um total de 11.709 formulários em papel, que incluíram 73 relatos de erros (0,62% de fármacos anestésicos) e 27 relatos de erros interceptados (0,23%). Em 2014, foram preenchidos 14.572 formulários eletrônicos, que incluíram 57 relatos de erros (0,39%) e 11 relatos de erros interceptados (0,075%). A ocorrência de erros associados às infusões de medicamentos foi reduzida em comparação com os anos de 2002-2003 (p<0,001). A taxa de erros por troca de seringas também foi reduzida (p=0,001). A redução da taxa de erros entre 2002-2003 e 2014 foi estatisticamente significativa (p=0,0076 e p=0,001 para erros e erros interceptados, respectivamente). De dezembro de 2014 a dezembro de 2015, foram preenchidos 24.264 formulários eletrônicos após a implementação de um sistema de segurança da medicação baseado no uso de códigos de barras. Houve 56 relatos de erros (0,23%) e 6 relatos de erros interceptados (0,025%). A taxa de erros por troca de frascos em 2014-2015 foi significativamente mais baixa que a de 2014 (p=0,004). A redução na taxa de erros após a implementação do sistema de segurança da medicação baseado no uso de códigos de barras foi estatisticamente significativa (p=0,0045 e p=0,021 para erros e erros interceptados, respectivamente).
CONCLUSÕES:
As reformas implementadas com o objetivo de reduzir a ocorrência de erros de medicação estiveram associadas a melhorias substanciais.
PALAVRAS-CHAVE:
anestésicos; bombas de infusão; erros de medicação; sistemas de medicação; segurança do paciente; seringas.
BACKGROUND:
Anaesthetic medication administration errors are a significant threat to patient safety. In 2002, we began collecting data about the rate and nature of anaesthetic medication errors and implemented a variety of measures to reduce errors.
METHODS:
Facilitated self-reporting of errors was carried out in 2002-2003. Subsequently, a medication safety bundle including 'smart' infusion pumps were implemented. During 2014 facilitated self-reporting commenced again. A barcode-based medication safety system was then implemented and the facilitated self-reporting was continued through 2015.
RESULTS:
During 2002-2003, a total of 11 709 paper forms were returned. There were 73 reports of errors (0.62% of anaesthetics) and 27 reports of intercepted errors (0.23%). During 2014, 14 572 computerised forms were completed. There were 57 reports of errors (0.39%) and 11 reports of intercepted errors (0.075%). Errors associated with medication infusions were reduced in comparison with those recorded in 2002-2003 (P<0.001). The rate of syringe swap error was also reduced (P=0.001). The reduction in error rate between 2002-2003 and 2014 was statistically significant (P=0.0076 and P=0.001 for errors and intercepted errors, respectively). From December 2014 through December 2015, 24 264 computerised forms were completed after implementation of a barcode-based medication safety system. There were 56 reports of errors (0.23%) and six reports of intercepted errors (0.025%). Vial swap errors in 2014-2015 were significantly reduced compared with those in 2014 (P=0.004). The reduction in error rate after implementation of the barcode-based medication safety system was statistically significant (P=0.0045 and P=0.021 for errors and intercepted errors, respectively).
CONCLUSIONS:
Reforms intended to reduce medication errors were associated with substantial improvement.
Copyright © 2018 British Journal of Anaesthesia. Published by Elsevier Ltd. All rights reserved.
KEYWORDS:
anesthetics; infusion pumps; medication errors; medication systems; patient safety; syringes
