Avaliação de erros na administração de medicamentos em um hospital de ensino

BERDOT, S. ; SABATIER, B. ; GILLAIZEAU, F. ; CARUBA, T. ; PROGNON, P. ; DURIEUX, P.
Título original:
Evaluation of drug administration errors in a teaching hospital
Resumo:

Contexto: Os erros de medicação podem ocorrer em qualquer das três etapas do processo de uso de medicamentos: prescrição, dispensação e administração. Nosso objetivo foi determinar a incidência, o tipo e a importância clínica dos erros na administração de medicamentos e identificar os fatores de risco.

Métodos: Estudo prospectivo baseado em técnica de observação oculta em quatro enfermarias de um hospital de ensino em Paris, na França (800 leitos). Um farmacêutico acompanhou enfermeiros e presenciou a preparação e administração de medicamentos a todos os pacientes durante os três turnos de administração, ao longo de seis dias, por enfermaria. Os principais desfechos foram o número, o tipo e a importância clínica dos erros e os fatores de risco. A taxa de erros de administração de medicamentos foi calculada com e sem a inclusão de erros no horário da administração. A relação entre a ocorrência de erros e possíveis fatores de risco foi investigada por meio de modelos de regressão logística com efeitos aleatórios.

Resultados: Foram observados 28 enfermeiros, que atenderam 108 pacientes. Dentre 1.501 oportunidades de erros, foram detectadas 415 administrações (430 erros) com um ou mais erros (27,6%). Ocorreram 312 erros no horário da administração, 10 deles simultaneamente a outros tipos de erros, resultando numa taxa de erros de 7,5% (113/1501), quando excluídos os erros no horário da administração. Os medicamentos administrados com mais frequência foram os fármacos cardiovasculares (425/1501, 28,3%). Os maiores riscos de erro na administração de medicamentos ocorreram com os produtos dermatológicos. Não foi observado nenhum erro que ameaçasse a vida. Em 6% dos erros, considerou-se que houve impacto grave ou significativo no paciente (principalmente em casos de omissão). Na análise multivariada, a ocorrência de erros associou-se à via de administração do medicamento, à sua classificação (segundo o código ATC) e ao número de pacientes atendidos por enfermeiro.

Conclusão: Os erros de administração de medicamentos são frequentes. A identificação de seus determinantes auxilia no planejamento de intervenções.

Resumo Original:

Background: Medication errors can occur at any of the three steps of the medication use process: prescribing, dispensing and administration. We aimed to determine the incidence, type and clinical importance of drug administration errors and to identify risk factors.

Methods: Prospective study based on disguised observation technique in four wards in a teaching hospital in Paris, France (800 beds). A pharmacist accompanied nurses and witnessed the preparation and administration of drugs to all patients during the three drug rounds on each of six days per ward. Main outcomes were number, type and clinical importance of errors and associated risk factors. Drug administration error rate was calculated with and without wrong time errors. Relationship between the occurrence of errors and potential risk factors were investigated using logistic regression models with random effects.

Results: Twenty-eight nurses caring for 108 patients were observed. Among 1501 opportunities for error, 415 administrations (430 errors) with one or more errors were detected (27.6%). There were 312 wrong time errors, ten simultaneously with another type of error, resulting in an error rate without wrong time error of 7.5% (113/1501). The most frequently administered drugs were the cardiovascular drugs (425/1501, 28.3%). The highest risks of error in a drug administration were for dermatological drugs. No potentially life-threatening errors were witnessed and 6% of errors were classified as having a serious or significant impact on patients (mainly omission). In multivariate analysis, the occurrence of errors was associated with drug administration route, drug classification (ATC) and the number of patient under the nurse's care.

Conclusion: Medication administration errors are frequent. The identification of its determinants helps to undertake designed interventions.

Fonte:
BMC Health Services Research ; 12(60): 1-17; 2012. DOI: 10.1186/1472-6963-12-60.
DECS:
Erros de medicação, hospitais de ensino, melhoria de qualidade, enfermeiros