Avaliação das práticas de identificação do paciente durante transferências intra-hospitalares: uma abordagem de fatores humanos
Introdução
A identificação confiável do paciente é essencial para cuidados seguros, e falhas podem causar danos ao paciente. Fatores do sistema, incluindo condições de trabalho, tecnologia, barreiras organizacionais e protocolos de comunicação inadequados podem interferir na identificação. O objetivo do estudo é explorar os fatores sistêmicos que contribuem para erros de identificação do paciente durante transferências intra-hospitalares.
Métodos
Foi realizado um estudo qualitativo por meio de observação direta e entrevistas com profissionais que transportam os pacientes durante as transferências intra-hospitalares. Os dados foram analisados utilizando o modelo de fatores humanos Systems Engineering Initiative for Patient Safety. O processo de transferência de pacientes foi mapeado e comparado com a política institucional de Identificação Positiva dos Pacientes. As possíveis falhas do sistema foram identificadas usando a Análise de modos e efeitos de falha.
Resultados
Foi observado um total de 60 transferências de pacientes. Em nenhum dos casos avaliáveis observados, a identificação do paciente foi realizada corretamente de acordo com a política do hospital em todas as etapas do processo. O principal fator do sistema responsável foi falha organizacional, seguido por problemas de tecnologia e cultura da equipe. A metodologia de Análise de modos e efeitos de falha revelou que a má comunicação entre a equipe e a falta de informações importantes sobre o paciente colocaram a segurança do paciente em risco.
Conclusões
A identificação do paciente durante a transferência intra-hospitalar é um evento de alto risco porque vários fatores e muitas pessoas interagem. Neste estudo, a desconexão entre a política e a realidade do local de trabalho deixou funcionários e pacientes vulneráveis às consequências de erros de identificação. Quando se sabe que uma política é substancialmente diferente do trabalho realizado, é necessária uma revisão urgente para eliminar os graves riscos associados à contínua prática de trabalho não orientada.
Abstract
Introduction
Reliable patient identification is essential for safe care, and failures may cause patient harm. Identification can be interfered with by system factors, including working conditions, technology, organizational barriers, and inadequate communications protocols. The study aims to explore systems factors contributing to patient identification errors during intrahospital transfers.
Methods
We conducted a qualitative study through direct observation and interviews with porters during intrahospital patient transfers. Data were analyzed using the Systems Engineering Initiative for Patient Safety human factors model. The patient transfer process was mapped and compared with the institutional Positive Patient Identification policy. Potential system failures were identified using a Failure Modes and Effects Analysis.
Results
A total of 60 patient transfer handovers were observed. In none of the evaluable cases observed, patient identification was conducted correctly according to the hospital policy at every step of the process. The principal system factor responsible was organizational failure, followed by technology and team culture issues. The Failure Modes and Effects Analysis methodology revealed that miscommunication between staff and lack of key patient information put patient safety at risk.
Conclusions
Patient identification during intrahospital patient transfer is a high-risk event because several factors and many people interact. In this study, the disconnect between the policy and the reality of the workplace left staff and patients vulnerable to the consequences of misidentification. Where a policy is known to be substantially different from work as done, urgent revision is required to eliminate the serious risks associated with the unguided evolution of working practice.
