Avaliação das práticas de identificação do paciente durante transferências intra-hospitalares: uma abordagem dos fatores humanos
Resumo
Introdução: A identificação confiável do paciente é essencial para um cuidado seguro, e falhas podem causar danos ao paciente. Fatores do sistema, incluindo condições de trabalho, tecnologia, barreiras organizacionais e protocolos de comunicação inadequados podem interferir na identificação. O estudo tem como objetivo explorar os fatores sistêmicos que contribuem para erros de identificação do paciente durante transferências intra-hospitalares.
Métodos: Foi realizado um estudo qualitativo por meio de observação direta e entrevistas com profissionais que transportam os pacientes durante as transferências intra-hospitalares. Os dados foram analisados utilizando o modelo de fatores humanos Systems Engineering Initiative for Patient Safety. O processo de transferência de pacientes foi mapeado e comparado com a política institucional de Identificação Positiva de Pacientes. As possíveis falhas do sistema foram identificadas usando uma Análise de modos e efeitos de falha.
Resultados: Um total de 60 transferências de pacientes foram observadas. Em nenhum dos casos avaliáveis observados, a identificação do paciente foi realizada corretamente de acordo com a política do hospital em todas as etapas do processo. O principal fator do sistema responsável foi falha organizacional, seguido por questões de tecnologia e cultura de equipe. A metodologia de Análise de modos e efeitos de falha revelou que a falta de comunicação entre a equipe e a falta de informações importantes sobre o paciente colocam a segurança do paciente em risco.
Conclusões: A identificação do paciente durante a transferência intra-hospitalar é um evento de alto risco porque vários fatores e muitas pessoas interagem. Neste estudo, a desconexão entre a política e a realidade do local de trabalho deixou funcionários e pacientes vulneráveis às consequências de erros de identificação. Quando se sabe que uma política é substancialmente diferente do trabalho realizado, é necessária uma revisão urgente para eliminar os sérios riscos associados à evolução não guiada da prática de trabalho.
Abstract
Introduction: Reliable patient identification is essential for safe care, and failures may cause patient harm. Identification can be interfered with by system factors, including working conditions, technology, organizational barriers, and inadequate communications protocols. The study aims to explore systems factors contributing to patient identification errors during intrahospital transfers.
Methods: We conducted a qualitative study through direct observation and interviews with porters during intrahospital patient transfers. Data were analyzed using the Systems Engineering Initiative for Patient Safety human factors model. The patient transfer process was mapped and compared with the institutional Positive Patient Identification policy. Potential system failures were identified using a Failure Modes and Effects Analysis.
Results: A total of 60 patient transfer handovers were observed. In none of the evaluable cases observed, patient identification was conducted correctly according to the hospital policy at every step of the process. The principal system factor responsible was organizational failure, followed by technology and team culture issues. The Failure Modes and Effects Analysis methodology revealed that miscommunication between staff and lack of key patient information put patient safety at risk.
Conclusions: Patient identification during intrahospital patient transfer is a high-risk event because several factors and many people interact. In this study, the disconnect between the policy and the reality of the workplace left staff and patients vulnerable to the consequences of misidentification. Where a policy is known to be substantially different from work as done, urgent revision is required to eliminate the serious risks associated with the unguided evolution of working practice.
