Benefícios e danos da anticoagulação oral direta e da heparina de baixo peso molecular para tromboprofilaxia em pacientes submetidos à cirurgia não cardíaca: revisão sistemática e metanálise em rede de ensaios randomizados
Resumo
Objetivo: Comparar sistematicamente o efeito dos anticoagulantes orais diretos e da heparina de baixo peso molecular na tromboprofilaxia quanto aos benefícios e danos aos pacientes submetidos à cirurgia não cardíaca.
Desenho: Revisão sistemática e metanálise em rede de ensaios clínicos randomizados controlados.
Fontes de dados: Medline, Embase e Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), até agosto de 2021.
Métodos de revisão: Foram selecionados ensaios clínicos randomizados em adultos submetidos à cirurgia não cardíaca, comparando a heparina de baixo peso molecular (dose profilática (baixa) ou dose mais alta) com anticoagulantes orais diretos ou sem tratamento ativo. Os principais resultados foram tromboembolismo venoso sintomático, embolia pulmonar sintomática e sangramentos maiores. As diretrizes Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) foram utilizadas para as metanálises em rede. Os resumos e textos completos foram avaliados independentemente e em duplicata. Foram extraídos dados sobre os participantes do estudo, intervenções e resultados, e o risco de viés foi avaliado independentemente e em duplicata. A metanálise em rede frequentista com modelos de efeitos aleatórios multivariados forneceu odds ratios com intervalos de confiança de 95% e avaliações usando o sistema GRADE (classificação de recomendações, avaliação, desenvolvimento e apreciação) indicaram a certeza da evidência.
Resultados: Foram incluídos 68 ensaios randomizados controlados (51 ortopédicos, 10 gerais, quatro ginecológicos, dois torácicos e uma cirurgia urológica), envolvendo 45.445 pacientes. A dose baixa (odds ratio 0,33, intervalo de confiança de 95% 0,16 a 0,67) e a dose alta (0,19, 0,07 a 0,54) de heparina de baixo peso molecular e anticoagulantes orais diretos (0,17, 0,07 a 0,41) reduziram o tromboembolismo venoso sintomático em comparação com nenhum tratamento ativo, com diferenças absolutas de risco de 1-100 por 1.000 pacientes, dependendo dos riscos basais (certeza de evidência, moderada a alta). Nenhum dos agentes ativos reduziu a embolia pulmonar sintomática (certeza de evidência, baixa a moderada). Os anticoagulantes orais diretos e a heparina de baixo peso molecular foram associados a um aumento de 2 a 3 vezes nas chances de sangramentos maiores em comparação com nenhum tratamento ativo (certeza de evidência, moderada a alta), com diferenças de risco absoluto de até 50 por 1.000 em pacientes com alto risco. Em comparação com a heparina de baixo peso molecular em baixa dose, a heparina de baixo peso molecular em alta dose não reduziu o tromboembolismo venoso sintomático (0,57; 0,26 a 1,27), mas aumentou sangramentos maiores (1,87, 1,06 a 3,31); os anticoagulantes orais diretos reduziram o tromboembolismo venoso sintomático (0,53, 0,32 a 0,89) e não aumentaram sangramentos maiores (1,23, 0,89 a 1,69).
Conclusões: Anticoagulantes orais diretos e heparina de baixo peso molecular reduziram o tromboembolismo venoso quando comparados com nenhum tratamento ativo, mas provavelmente aumentaram sangramentos maiores em extensão semelhante. Os anticoagulantes orais diretos provavelmente evitam o tromboembolismo venoso sintomático em maior extensão do que a heparina profilática de baixo peso molecular.
Abstract
Objective: To systematically compare the effect of direct oral anticoagulants and low molecular weight heparin for thromboprophylaxis on the benefits and harms to patients undergoing non-cardiac surgery.
Design: Systematic review and network meta-analysis of randomised controlled trials.
Data sources: Medline, Embase, and the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), up to August 2021.
Review methods: Randomised controlled trials in adults undergoing non-cardiac surgery were selected, comparing low molecular weight heparin (prophylactic (low) or higher dose) with direct oral anticoagulants or with no active treatment. Main outcomes were symptomatic venous thromboembolism, symptomatic pulmonary embolism, and major bleeding. Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) guidelines were used for network meta-analyses. Abstracts and full texts were screened independently in duplicate. Data were abstracted on study participants, interventions, and outcomes, and risk of bias was assessed independently in duplicate. Frequentist network meta-analysis with multivariate random effects models provided odds ratios with 95% confidence intervals, and GRADE (grading of recommendations, assessment, development, and evaluation) assessments indicated the certainty of the evidence.
Results: 68 randomised controlled trials were included (51 orthopaedic, 10 general, four gynaecological, two thoracic, and one urological surgery), involving 45 445 patients. Low dose (odds ratio 0.33, 95% confidence interval 0.16 to 0.67) and high dose (0.19, 0.07 to 0.54) low molecular weight heparin, and direct oral anticoagulants (0.17, 0.07 to 0.41) reduced symptomatic venous thromboembolism compared with no active treatment, with absolute risk differences of 1-100 per 1000 patients, depending on baseline risks (certainty of evidence, moderate to high). None of the active agents reduced symptomatic pulmonary embolism (certainty of evidence, low to moderate). Direct oral anticoagulants and low molecular weight heparin were associated with a 2-3-fold increase in the odds of major bleeding compared with no active treatment (certainty of evidence, moderate to high), with absolute risk differences as high as 50 per 1000 in patients at high risk. Compared with low dose low molecular weight heparin, high dose low molecular weight heparin did not reduce symptomatic venous thromboembolism (0.57, 0.26 to 1.27) but increased major bleeding (1.87, 1.06 to 3.31); direct oral anticoagulants reduced symptomatic venous thromboembolism (0.53, 0.32 to 0.89) and did not increase major bleeding (1.23, 0.89 to 1.69).
Conclusions: Direct oral anticoagulants and low molecular weight heparin reduced venous thromboembolism compared with no active treatment but probably increased major bleeding to a similar extent. Direct oral anticoagulants probably prevent symptomatic venous thromboembolism to a greater extent than prophylactic low molecular weight heparin.
