Cartões de Kamishibai: uma conversa sobre a segurança do paciente

CONTEXTO: Os cartões de Kamishibai (K) são um processo de melhoria da qualidade centrado em melhorar a adesão a pacotes de medidas e em promover o feedback entre pares, tendo sido utilizados já há alguns anos no sistema de saúde. PROBLEMA: Mudanças na estrutura de pessoal e a ênfase nos resultados do cuidado motivaram a necessidade de reformular o processo de uso dos Cartões K. ABORDAGEM: Utilizamos uma abordagem em equipe para reformular o processo, o que resultou em um programa que deixou de utilizar profissionais dedicados especificamente a promover o uso dos cartões, passando a envolver todos os enfermeiros clínicos e estabelecendo um requisito de preenchimento padrão para todas as unidades. Em 2 fases, que se estenderam ao longo de 16 semanas, os gerentes de enfermagem, educadores no ponto de atendimento e todos os enfermeiros clínicos receberam treinamento baseado em um módulo educativo informático e foram então validados na execução do processo. RESULTADOS: Ao final do período de 16 semanas, a meta de adesão foi alcançada, e passamos a observar uma diminuição nos dias de uso de cateteres centrais e cateteres de Foley. CONCLUSÃO: O projeto permitiu criar um mecanismo de feedback entre pares que promove práticas baseadas em evidências e normas sistêmicas.
 

BACKGROUND: Kamishibai (K) cards are a quality improvement process focused on improved bundle compliance and promotion of peer-to-peer feedback that the health system has used for a few years. PROBLEM: Changing personnel structure and an emphasis on patient outcomes prompted a need to revamp the K Card process. APPROACH: A team approach was used to redesign the process resulting in a program that moved from utilization of champions to engaging all bedside nurses and having a standard completion requirement for all units. In 2 phases spanning 16 weeks, the nurse managers, point-of-care educators, and all bedside nurses were trained in the process using a computer-based training module and validated in the application of the process. OUTCOMES: By the end of the 16-week period, the completion compliance target was reached, and the system began to see a decrease in central line and Foley catheter device usage days. CONCLUSION: The result of the project design was a peer-to-peer feedback mechanism, which promotes evidence-based practices and system standards.