Causas de near misses: as percepções de enfermeiros cirúrgicos

O objetivo deste estudo foi examinar as experiências com near misses de enfermeiros que trabalham na enfermagem perioperatória, a fim de entender a percepção deles sobre as causas desse tipo de incidente. O ambiente foi um serviço de saúde composto por diversas unidades, situado na região do Mid-Atlantic dos Estados Unidos. Trata-se de um estudo descritivo que utilizou um questionário desenvolvido especificamente para a pesquisa, preenchido por enfermeiros cirúrgicos. Os participantes do estudo preencheram até quatro questionários sobre near misses que vivenciaram no ambiente perioperatório. Também classificaram seis fatores causais (equipe, carga de trabalho, tarefa, profissionais, características do paciente, características do hospital), segundo a contribuição de cada fator para a ocorrência do near miss. A "equipe" foi a causa de near misses identificada com mais frequência, sendo a "comunicação entre equipes" a principal razão. Duas subcategorias de fatores causais, "informações inconsistentes" e "monitoramento incorreto", foram predominantes nos relatos de near misses. Os resultados do estudo não só permitem a compreensão das experiências de enfermeiros cirúrgicos com near misses, como também detalham a frequência e identificam os tipos de causas de tais incidentes.

The purpose of this study was to examine the near-miss experiences of RNs working in perioperative services to understand their perception ofthe causes of near misses. The setting was a multi-facility health care system in the mid-Atlantic region of the United States. The study design was descriptive, using a survey of perioperative nurses that was developed for the study. Study participants could complete up to four surveys for near misses that they personally experienced in the perioperative setting. Participants ranked six causal factors (ie, team, workload, task, staff, patient characteristics, hospital characteristics) according to the extent of that factor's contribution to the near miss. The team factor was the most frequently identified cause of near misses, with the top ranked cause as "communication between team." Two causal factor subcategories, "inconsistent information" and "incorrect monitoring," were predominant in the near misses reported. The findings from the study provide an understanding of perioperative nurses' near-miss experiences and detail the frequency of near misses as well as identify types ofnear-miss causes.