Classificação de incidentes relacionados aos medicamentos associados à tecnologia da informação
Introdução: A tecnologia da informação (TI) tem um papel central na melhoria da segurança do paciente, mas também pode causar novos problemas. Este estudo analisou a natureza e as consequências de uma grande amostra de incidentes de medicação relacionados à TI notificados por profissionais de saúde em farmácias comunitárias e em hospitais.
Métodos: Os incidentes relacionados aos medicamentos relatados ao sistema central de notificação de incidentes de medicação holandês (CMR) foram analisados a partir da perspectiva dos profissionais de saúde, utilizando a classificação de Magrabi. Durante a classificação, foram acrescentados novos termos, quando necessário.
Medidas principais: Fonte principal do problema relacionado à TI e natureza do erro. Medidas adicionais: Consequências dos incidentes, sistemas de TI, fases do processo de medicação. RESULTADOS: De março de 2010 a fevereiro de 2011, o CMR recebeu notificação de 4161 incidentes: 1643 (39,5%) de farmácias comunitárias e 2518 (60,5%) de hospitais. Ao todo, um em cada seis incidentes (16,1%, n=668) esteve relacionado à TI. Houve mais incidentes relacionados à TI em farmácias comunitárias (21,5%, n=351) do que em hospitais (12,6%, n=317). Em farmácias comunitárias, 41,0% (n=150) dos incidentes foram causados pela escolha do medicamento errado. A maior parte das trocas errôneas esteve ligada à confusão em relação aos nomes dos medicamentos e à baixa qualidade do design das telas. Nos hospitais, 55,3% (n=187) dos incidentes estiveram relacionados à interação entre o ser humano e a máquina durante a preparação de prescrições computadorizadas. Esses problemas ligados ao uso das máquinas também foram importantes nos sistemas informatizados de farmácias situadas fora do hospital.
Conclusões: Uma grande amostra de incidentes indica que muitos deles estão ligados à TI, tanto em farmácias comunitárias quanto em hospitais. A interação entre seres humanos e máquinas tem um papel central nos incidentes ligados à TI em ambos os ambientes.
Introduction: Information technology (IT) plays a pivotal role in improving patient safety, but can also cause new problems for patient safety. This study analyzed the nature and consequences of a large sample of IT-related medication incidents, as reported by healthcare professionals in community pharmacies and hospitals.
Methods: The medication incidents submitted to the Dutch central medication incidents registration (CMR) reporting system were analyzed from the perspective of the healthcare professional with the Magrabi classification. During classification new terms were added, if necessary.
Main Measures: The principal source of the IT-related problem, nature of error. Additional measures: consequences of incidents, IT systems, phases of the medication process. RESULTS: From March 2010 to February 2011 the CMR received 4161 incidents: 1643 (39.5%) from community pharmacies and 2518 (60.5%) from hospitals. Eventually one of six incidents (16.1%, n=668) were related to IT; in community pharmacies more incidents (21.5%, n=351) were related to IT than in hospitals (12.6%, n=317). In community pharmacies 41.0% (n=150) of the incidents were about choosing the wrong medicine. Most of the erroneous exchanges were associated with confusion of medicine names and poor design of screens. In hospitals 55.3% (n=187) of incidents concerned human-machine interaction-related input during the use of computerized prescriber order entry. These use problems were also a major problem in pharmacy information systems outside the hospital.
Conclusions: A large sample of incidents shows that many of the incidents are related to IT, both in community pharmacies and hospitals. The interaction between human and machine plays a pivotal role in IT incidents in both settings.
