Como estudar as intervenções que podem gerar melhorias: um breve panorama dos tipos de estudo possíveis
A melhoria (definida, em termos mais amplos, como esforços voltados para garantir mudanças positivas) vem sendo uma atividade cada vez mais importante e um fértil campo de pesquisa no âmbito dos cuidados de saúde. Este artigo traça um panorama de métodos possíveis para o estudo de intervenções capazes de trazer melhorias. É ampla a gama de desenhos à disposição, mas não cessam os debates em torno do quanto as iniciativas de melhoria podem ser práticas (voltadas para produzir mudanças) e científicas (voltadas para produzir conhecimentos novos). Além disso, também se discute se a distinção entre as iniciativas práticas e as científicas é verdadeira e útil. Projetos para a melhoria da qualidade tendem a ser aplicados e, em certo sentido, autoavaliativos. Não são necessariamente direcionados para gerar novos conhecimentos, mas relatos de projetos assim podem ser bastante valiosos se forem bem conduzidos e apresentarem inferências que tenham sido feitas com precaução. Podem ser distinguidos heuristicamente tanto dos estudos de pesquisa, que são motivados e iniciados com o propósito explícito de testar uma hipótese ou gerar conhecimento novo, quanto de avaliações formais de projetos de melhoria. Discutimos variantes no desenho dos estudos, desenhos semiexperimentais, revisões sistemáticas, avaliações de programas, avaliações de processos, estudos qualitativos e avaliações econômicas. Observamos que os desenhos mais adequados para a avaliação de intervenções claramente definidas e estáticas podem ser adotados sem prestar atenção suficiente aos desafios associados à natureza dinâmica das intervenções para melhoria e a interação destas com fatores contextuais. O que mais se deseja é conciliar o pragmatismo com o rigor da pesquisa no estudo da melhoria. É preciso que se façam as devidas concessões de maneira sábia, levando em conta os objetivos envolvidos e as inferências a serem feitas.
Improvement (defined broadly as purposive efforts to secure positive change) has become an increasingly important activity and field of inquiry within healthcare. This article offers an overview of possible methods for the study of improvement interventions. The choice of available designs is wide, but debates continue about how far improvement efforts can be simultaneously practical (aimed at producing change) and scientific (aimed at producing new knowledge), and whether the distinction between the practical and the scientific is a real and useful one. Quality improvement projects tend to be applied and, in some senses, self-evaluating. They are not necessarily directed at generating new knowledge, but reports of such projects if well conducted and cautious in their inferences may be of considerable value. They can be distinguished heuristically from research studies, which are motivated by and set out explicitly to test a hypothesis, or otherwise generate new knowledge, and from formal evaluations of improvement projects. We discuss variants of trial designs, quasi-experimental designs, systematic reviews, programme evaluations, process evaluations, qualitative studies, and economic evaluations. We note that designs that are better suited to the evaluation of clearly defined and static interventions may be adopted without giving sufficient attention to the challenges associated with the dynamic nature of improvement interventions and their interactions with contextual factors. Reconciling pragmatism and research rigour is highly desirable in the study of improvement. Trade-offs need to be made wisely, taking into account the objectives involved and inferences to be made.
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