Comparação entre as taxas de infecções da corrente sanguínea associadas a cateteres venosos centrais em pacientes com 1 vs. 2 cateteres
Resumo
Importância: Os métodos da National Healthcare Safety Network para a vigilância de infecções da corrente sanguínea associadas a cateteres venosos centrais (IPCSs) não contabilizam o possível risco adicional associado ao uso de 2 CVCs ao mesmo tempo; unidades que atendem pacientes críticos nos quais está indicado o uso simultâneo de dois CVCs possivelmente sofrem penalidades financeiras desproporcionais por parte dos Centers for Medicare & Medicaid Services, por terem taxas mais altas de IPCS.
Objetivo: Quantificar o risco de IPCS associado ao uso simultâneo de um segundo CVC.
Desenho, ambiente e participantes: Este estudo de coorte retrospectivo incluiu pacientes adultos internados durante 2 ou mais dias com um CVC em 4 hospitais de cuidado agudo gerais geograficamente separados na área de Atlanta, Geórgia, cujo tamanho variou de 110 a 580 leitos, de 1º de janeiro de 2012 a 31 de dezembro de 2017. As variáveis incluíram condições clínicas, dias em uso de cateteres centrais (cateteres-dias) e uso simultâneo de CVCs. Os pacientes foram pareados com base em sua propensão ao uso de cateteres simultâneos (limitado a 2 CVCs), sendo feita uma modelagem de regressão logística condicional para estimar o risco de IPCS associado ao uso simultâneo. Os episódios de CVC foram classificados como de baixo ou alto risco e como uso único vs. uso simultâneo, a fim de avaliar o tempo até a ocorrência de IPCS utilizando modelos de regressão de riscos proporcionais de Cox. Os dados foram analisados de janeiro a junho de 2019.
Exposição: Dois CVCs presentes ao mesmo tempo.
Desfechos e medidas principais: Internações nas quais um paciente desenvolveu uma IPCS, permitindo estimar o risco de infecção no paciente e o risco diário de que a exposição ao CVC resultasse em infecção.
Resultados: Num total de 50.254 pacientes (idade mediana [intervalo interquartil], 59 [45-69] anos; 26.661 [53,1%] mulheres), foram utilizados 64.575 CVCs, sendo registradas 647 IPCS. O uso simultâneo de CVCs foi registrado em 6.877 pacientes (13,7%); as indicações mais frequentes para o uso simultâneo foram nutrição (554 pacientes [14,1%]) ou hemodiálise (1706 pacientes [43,4%]). Na coorte pareada por propensão, 74 de 3.932 pacientes com uso simultâneo de CVCs (1,9%) desenvolveram IPCS, em comparação com 81 de 7.864 pacientes que utilizaram um único CVC (1,0%). A utilização de 2 CVCs durante mais de dois terços do tempo de uso de CVC esteve associada a um aumento da probabilidade de ocorrência de IPCS, depois de feito o ajuste para cateteres-dias e comorbidades (razão de risco ajustada, 1,62; IC 95%, 1,10-2,33; p=0,001). Na análise de sobrevida ajustada por sexo, uso de quimioterapia ou nutrição parenteral total, bem como pela unidade de internação, em comparação com um único CVC, o risco diário do uso de 2 CVCs de baixo risco foi de 1,78 (IC 95%, 1,35-2,34; p<0,001), enquanto o risco diário para 1 CVC de baixo risco e 1 CVC de alto risco foi de 1,80 (IC 95%, 1,42-2,28; p<0,001), e o risco diário para 2 CVCs de alto risco foi de 1,78 (IC 95%, 1,14-2,77; p=0,01).
Conclusões e relevância: Estes resultados sugerem que o uso simultâneo de CVCs está associado a um aumento de quase 2 vezes no risco de IPCS em comparação com um único CVC de baixo risco. Os indicadores de desempenho de IPCS devem mudar para levar em conta as variações no risco intrínseco dos pacientes entre unidades, a fim de reduzir a ocorrência de vieses nas comparações e penalidades resultantes aplicadas às unidades que atendem mais pacientes com indicação médica para uso simultâneo de CVCs.
Abstract
Importance: National Healthcare Safety Network methods for central line-associated bloodstream infection (CLABSI) surveillance do not account for potential additive risk for CLABSI associated with use of 2 central venous catheters (CVCs) at the same time (concurrent CVCs); facilities that serve patients requiring high acuity care with medically indicated concurrent CVC use likely disproportionally incur Centers for Medicare & Medicaid Services payment penalties for higher CLABSI rates.
Objective: To quantify the risk for CLABSI associated with concurrent use of a second CVC.
Design, setting, and participants: This retrospective cohort study included adult patients with 2 or more days with a CVC at 4 geographically separated general acute care hospitals in the Atlanta, Georgia, area that varied in size from 110 to 580 beds, from January 1, 2012, to December 31, 2017. Variables included clinical conditions, central line-days, and concurrent CVC use. Patients were propensity score-matched for likelihood of concurrence (limited to 2 CVCs), and conditional logistic regression modeling was performed to estimate the risk of CLABSI associated with concurrence. Episodes of CVC were categorized as low or high risk and single vs concurrent use to evaluate time to CLABSI with Cox proportional hazards regression models. Data were analyzed from January to June 2019.
Exposures: Two CVCs present at the same time.
Main outcomes and measures: Hospitalizations in which a patient developed a CLABSI, allowing estimation of patient risk for CLABSI and daily hazard for a CVC episode ending in CLABSI.
Results: Among a total of 50 254 patients (median [interquartile range] age, 59 [45-69] years; 26 661 [53.1%] women), 64 575 CVCs were used and 647 CLABSIs were recorded. Concurrent CVC use was recorded in 6877 patients (13.7%); the most frequent indications for concurrent CVC use were nutrition (554 patients [14.1%]) or hemodialysis (1706 patients [43.4%]). In the propensity score-matched cohort, 74 of 3932 patients with concurrent CVC use (1.9%) developed CLABSI, compared with 81 of 7864 patients with single CVC use (1.0%). Having 2 CVCs for longer than two-thirds of a patient's CVC use duration was associated with increased likelihood of developing a CLABSI, adjusting for central line-days and comorbidities (adjusted risk ratio, 1.62; 95% CI, 1.10-2.33; P = .001). In survival analysis adjusting for sex, receipt of chemotherapy or total parenteral nutrition, and facility, compared with a single CVC, the daily hazard for 2 low-risk CVCs was 1.78 (95% CI, 1.35-2.34; P < .001), while the daily hazard for 1 low-risk and 1 high-risk CVC was 1.80 (95% CI, 1.42-2.28; P < .001), and the daily hazard for 2 high-risk CVCs was 1.78 (95% CI, 1.14-2.77; P = .01).
Conclusions and relevance: These findings suggest that concurrent CVC use is associated with nearly 2-fold the risk of CLABSI compared with use of a single low-risk CVC. Performance metrics for CLABSI should change to account for variations of this intrinsic patient risk among facilities to reduce biased comparisons and resultant penalties applied to facilities that are caring for more patients with medically indicated concurrent CVC use. optimal cut-off value of catheter days to avoid a PABSI was 25 days.
