Composição e avaliação de risco de incidentes de segurança do paciente perioperatórios notificados por anestesiologistas de 2009 a 2019: um estudo de coorte retrospectivo em um único centro
Abstract
Contexto: A notificação de incidentes de segurança do paciente (ISPs) é um importante método utilizado para melhorar a segurança do paciente e o controle da qualidade organizacional. Os relatos de incidentes relacionados à anestesia são de grande valor para a análise destinada a melhorar a segurança do paciente perioperatória. No entanto, a utilização de dados de incidentes está longe de ser suficiente, especialmente em países em desenvolvimento, como a China.
Métodos: Coletamos todos os ISPs notificados por anestesiologistas em um hospital universitário chinês entre setembro de 2009 e agosto de 2019 a um sistema de notificação de incidentes. Revisamos os relatos em forma de texto livre, complementados por informações do sistema de prontuários médicos. Realizamos então uma análise da composição dos relatos e uma avaliação de risco.
Resultados: Ao todo, 847 ISPs foram notificados voluntariamente por anestesiologistas durante o período do estudo, de um total de 452.974 procedimentos anestésicos (incidência de notificação de 0,17%). Os pacientes com pior classificação ASA foram mais propensos a sofrer um ISP. Os incidentes mais comuns foram relacionados às vias aéreas (N = 208, 27%), seguidos do coração, cérebro e sistema vascular (N = 99, 13%) e incidentes farmacológicos (N = 79,10%). Os incidentes evitáveis de risco extremo ou alto foram identificados por meio da avaliação de risco, para servir como referência para a implementação de novos procedimentos operacionais padrão pelo departamento.
Conclusões: Este estudo descreve as características de 847 ISPs notificados voluntariamente por anestesiologistas ao longo de 11 anos em um hospital universitário chinês. Os incidentes relacionados às vias aéreas constituem a maioria dos incidentes relatados por anestesiologistas. A subnotificação é comum na China, e é preciso dar mais atenção à importância de resumir e utilizar os dados de incidentes de anestesia.
Abstract
Background: Patient safety incident (PSI) reporting has been an important means of improving patient safety and enhancing organizational quality control. Reports of anesthesia-related incidents are of great value for analysis to improve perioperative patient safety. However, the utilization of incident data is far from sufficient, especially in developing countries such as China.
Methods: All PSIs reported by anesthesiologists in a Chinese academic hospital between September 2009 and August 2019 were collected from the incident reporting system. We reviewed the freeform text reports, supplemented with information from the patient medical record system. Composition analysis and risk assessment were performed.
Results: In total, 847 PSIs were voluntarily reported by anesthesiologists during the study period among 452,974 anesthetic procedures, with a reported incidence of 0.17%. Patients with a worse ASA physical status were more likely to be involved in a PSI. The most common type of incident was related to the airway (N = 208, 27%), followed by the heart, brain and vascular system (N = 99, 13%) and pharmacological incidents (N = 79, 10%). Those preventable incidents with extreme or high risk were identified through risk assessment to serve as a reference for the implementation of more standard operating procedures by the department.
Conclusions: This study describes the characteristics of 847 PSIs voluntarily reported by anesthesiologists within eleven years in a Chinese academic hospital. Airway incidents constitute the majority of incidents reported by anesthesiologists. Underreporting is common in China, and the importance of summarizing and utilizing anesthesia incident data should be scrutinized.
