Compreender e responder quando algo dá errado: princípios fundamentais para educadores na atenção primária
Aprender com os eventos que levam a resultados indesejados é uma parte importante da educação no local de trabalho, além de gerar evidências para a avaliação médica e a revalidação. Já foi sugerido que a adoção de uma "abordagem sistêmica" pode promover aprendizagem e mudanças efetivas. Acreditamos que os princípios fundamentais apresentados a seguir devem ser compreendidos por todos os profissionais de saúde, especialmente aqueles que participam do desenvolvimento e distribuição de conteúdo educacional para a segurança e a melhoria na atenção primária. Quando algo dá errado, a responsabilização profissional envolve aceitar que houve um problema, pedir desculpas quando necessário e comprometer-se a aprender e mudar. Isso ocorre com mais facilidade em uma "cultura justa", na qual as violações deliberadas da prática segura não são toleradas, mas onde as decisões compatíveis com a formação e a experiência não resultam na culpabilidade e na punição. As pessoas geralmente tentam alcançar resultados positivos, mas, quando algo dá errado, a contribuição dos vieses retrospectivo e de atribuição, bem como a falta de compreensão sobre as condições e informações disponíveis (racionalidade local) podem levar a uma acusação inadequada de "erro humano". A complexidade dos sistemas dificulta a sua redução às partes que os compõem. Assim, tentar "identificar e consertar" os componentes com defeito nem sempre é uma abordagem válida. Por fim, a variabilidade do desempenho dos profissionais de saúde muitas vezes é necessária para atender às demandas ou para lidar com recursos limitados. Acreditamos que a compreensão destes princípios fundamentais é um precursor necessário à adoção de uma "abordagem sistêmica" que possa promover a aprendizagem e reduzir os efeitos nocivos sobre a motivação dos profissionais causados pela acusação de "erro humano". Com isto, o "erro humano" pode se tornar o ponto de partida de uma investigação, e não a conclusão final.
Learning from events with unwanted outcomes is an important part of workplace based education and providing evidence for medical appraisal and revalidation. It has been suggested that adopting a 'systems approach' could enhance learning and effective change. We believe the following key principles should be understood by all healthcare staff, especially those with a role in developing and delivering educational content for safety and improvement in primary care. When things go wrong, professional accountability involves accepting there has been a problem, apologising if necessary and committing to learn and change. This is easier in a 'Just Culture' where wilful disregard of safe practice is not tolerated but where decisions commensurate with training and experience do not result in blame and punishment. People usually attempt to achieve successful outcomes, but when things go wrong the contribution of hindsight and attribution bias as well as a lack of understanding of conditions and available information (local rationality) can lead to inappropriately blame 'human error'. System complexity makes reduction into component parts difficult; thus attempting to 'find-and-fix' malfunctioning components may not always be a valid approach. Finally, performance variability by staff is often needed to meet demands or cope with resource constraints. We believe understanding these core principles is a necessary precursor to adopting a 'systems approach' that can increase learning and reduce the damaging effects on morale when 'human error' is blamed. This may result in 'human error' becoming the starting point of an investigation and not the endpoint.
