Comunicação da ocorrência de erros no cuidado de saúde: lições aprendidas em uma iniciativa nacional de seminários com pacientes, equipes de saúde e administradores hospitalares

CONTEXTO: Embora tenham sido observadas melhorias nas práticas de comunicação da ocorrência de erros no cuidado de saúde, a transparência ainda representa um desafio. As barreiras reconhecidas incluem a vergonha, o medo de processos judiciais, ações disciplinares e a perda de confiança pelos pacientes. Em 2018, o Ministério da Saúde de Israel iniciou uma série de seminários sobre a comunicação de erros no cuidado de saúde. Estes envolveram os administradores de centros médicos, profissionais da saúde, pacientes e familiares de pacientes que haviam sofrido danos em razão de erros no cuidado de saúde. Este estudo apresenta as lições aprendidas em 15 desses seminários sobre os desafios identificados para a comunicação de erros. Métodos: A coleta de dados incluiu a observação dos participantes em 15 seminários, gravações em áudio completas de todos os seminários e a documentação de notas de campo detalhadas. A análise foi realizada de acordo com as diretrizes de análise temática. RESULTADOS: Identificamos quatro temas principais: “Os profissionais concordam com o valor da comunicação de um erro ao paciente”, “Desafios emocionais relacionados à comunicação de erros aos pacientes”, “O discurso médico-legal dificulta a transparência” e “Os profissionais e pacientes desejam ver mudanças na cultura em relação à comunicação de erros no cuidado de saúde”. A observação dos participantes indicou que a presença de um paciente que havia sofrido uma tragédia em outro hospital e que estava disposto a compartilhá-la criava uma atmosfera íntima que permitia uma conversa aberta entre os presentes. CONCLUSÃO: Este estudo demonstra os valores morais, humanos e educacionais da comunicação aberta, em um ambiente protetor, após a ocorrência de um erro no cuidado de saúde. Acreditamos que seminários como estes podem ajudar a promover uma cultura de comunicação institucional após a ocorrência de erros no cuidado de saúde. Recomendamos que o Ministério da Saúde estenda esses workshops a todas as instalações de saúde, estabeleça diretrizes e torne obrigatório o treinamento em habilidades de comunicação para todos os profissionais.
 

BACKGROUND: Despite the increase in disclosures of medical errors, transparency remains a challenge. Recognized barriers include shame, fear of litigation, disciplinary actions, and loss of patient trust. In 2018, the Israeli Ministry of Health initiated a series of workshops about disclosure of medical errors. The workshops involved medical center executives, healthcare providers, patients, and family members of patients who had previously been harmed by a medical error. This study presents the lessons learned about perceived challenges in disclosure of errors in 15 such workshops. METHODS: Data collection included participant observations in 15 workshops, full audio recordings of all of the workshops, and documentation of detailed field notes. Analysis was performed under thematic analysis guidelines. RESULTS: We identified four main themes: "Providers agree on the value of disclosure of a medical error to the patient"; "Emotional challenges of disclosure of medical error to patients"; "The medico-legal discourse challenges transparency"; and "Providers and patients call for a change in the culture regarding disclosure of medical errors". Participant observations indicated that the presence of a patient who had experienced a tragedy in another hospital, and who was willing to share it created an intimate atmosphere that enabled an open conversation between parties. CONCLUSION: The study shows the moral, human, and educational values of open discourse in a protective setting after the occurrence of a medical error. We believe that workshops like these may help foster a culture of institutional disclosure following medical errors. We recommend that the Ministry of Health extend such workshops to all healthcare facilities, establish guidelines and mandate training for skills in disclosure for all providers.