Definição de never events em cuidados de saúde para provocar mudanças no sistema: um protocolo para revisão sistemática
Introdução: Um never event é o mais flagrante dos incidentes de segurança do paciente. Ele se refere a eventos que teoricamente nunca deveriam acontecer, como a amputação do membro errado. O termo "never event" é usado em todo o mundo por uma variedade de organizações médicas e de segurança do paciente e é sinônimo de eventos-sentinela e eventos graves que devem ser notificados. Infelizmente, há pouco consenso sobre quais eventos, em particular, são never events. Essas listas diferentes dificultam a colaboração potencial ou análises em larga escala. Uma revisão sistemática recente de Hegarty et al. (2020) identificou a necessidade de uma definição padronizada para eventos graves de notificação obrigatória. O objetivo de nossa revisão sistemática é desenvolver a partir disso, identificando quais eventos são, de forma consistente ou frequente, identificados como never events, a fim de isolar aqueles que são never events centrais. Materiais e métodos: Uma revisão sistemática será conduzida usando Medline, Medline in Process, Scopus, PsychINFO, Embase via OVID e CINAHL através de bancos de dados EBSCO, bem como literatura cinzenta. Incluiremos artigos de qualquer desenho de estudo que discutam never events ou um de seus termos sinônimos no contexto do cuidado de saúde. Quatro revisores independentes avaliarão o título e o resumo, bem como a triagem do texto completo, e dois revisores resumirão os dados. Os dados serão analisados por meio de síntese narrativa. Os resultados serão categorizados por ano e localização geográfica e por outros fatores determinados durante a triagem de texto completo. Discussão e conclusão: A falta de consenso sobre never events dificulta o progresso na redução de sua ocorrência. Diferentes fontes de dados tornam a comparação desafiadora e limitam a capacidade dos grupos de segurança do paciente de trabalhar de forma colaborativa e compartilhar aprendizados com outras pessoas. Identificar um conjunto central de never events servirá como um primeiro passo para concentrar nossos esforços na redução desses incidentes prejudiciais.
Introduction A never event is the most egregious of patient safety incidents. It refers to events that should theoretically never happen, such amputating the wrong limb. The term "never event"is used around the world by a variety of medical and patient safety organizations and is synonymous with sentinel events and serious reportable events. Unfortunately, there is little consensus about which events, in particular, are never events. These differing lists hinder potential collaboration or large-scale analyses. A recent systematic review by Hegarty et al. (2020) identified the need for a standardized definition for serious reportable events. The objective of our systematic review is to build on this by identifying which events are consistently or frequently identified as never events in order to isolate those which are core never events. Materials and methods A systematic review will be conducted using Medline, Medline in Process, Scopus, PsychINFO, Embase via OVID, and CINAHL via EBSCO databases, as well as grey literature. We will include articles of any study design that discuss never events or one of its synonymous terms in the context of medical care. Four independent reviewers will conduct the title and abstract as well as the full-text screening, and 2 reviewers will abstract data. Data will be analyzed using narrative synthesis. Results will be categorized by year and geographic location, and by other factors determined during full-text screening. Discussion and conclusion The lack of consensus regarding never events hinders progress in reducing their occurrence. Differing data sources makes comparison challenging, and limits the ability for patient safety groups to work collaboratively and share learnings with others. Identifying a core set of never events will serve as a first step to focus our efforts to reduce these harmful incidents. © 2022 Zaslow et al. This is an open access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original author and source are credited.
