Desafios e oportunidades para prevenir erros de transfusão: o estudo Qualitative Evaluation for Safer Transfusion (QUEST)
Contexto: Uma das causas mais frequentes de morbidade e mortalidade associadas a transfusões é a transfusão do sangue errado para o paciente errado. Este problema persiste apesar da incorporação de diversos procedimentos ao processo de verificação pré-transfusional na tentativa de melhorar a segurança do paciente. Realizamos um estudo qualitativo para compreender esse processo a partir da perspectiva daqueles que administram os hemocomponentes e para identificar suas preocupações e sugestões para a melhoria da segurança.
Desenho e métodos: Realizamos 12 reuniões de grupos de discussão e 7 entrevistas individuais em seis hospitais de cinco países (n = 72 participantes). Os participantes foram profissionais de saúde de diversas áreas clínicas. A análise dos dados identificou temas comuns utilizando o método de comparação constante.
Resultados: A análise identificou cinco temas principais: processo de verificação pré-transfusional, treinamento, políticas, erro e monitoramento. Os achados foram os seguintes: os profissionais estavam cientes da gravidade dos erros e mostraram-se receptivos ao monitoramento contínuo; o objetivo era verificar o rótulo da bolsa em relação aos documentos, e não o rótulo da bolsa com o paciente à beira do leito; os métodos de treinamento variaram e, em sua maioria, foram vistos como muito pouco efetivos; o acesso às políticas era complicado, e os profissionais relataram dificuldade em se manter atualizados. Outros fatores citados como possíveis contribuintes para a ocorrência de erros foram o alto volume de distrações e interrupções durante o trabalho e a familiaridade ou a falta de familiaridade com os pacientes.
Conclusões: Muitos fatores podem contribuir para a ocorrência de erros durante a verificação pré-transfusional, limitando a efetividade de qualquer intervenção específica destinada a melhorar a segurança. Foram identificadas áreas para pesquisa futura sobre maneiras de melhorar a segurança da administração de sangue.
Background: One of the most frequent causes of transfusion-associated morbidity or mortality is the transfusion of the wrong blood to the wrong patient. This problem persists in spite of the incorporation of numerous procedures into the pretransfusion checking process in an effort to improve patient safety. A qualitative study was undertaken to understand this process from the perspective of those who administer blood products and to identify concerns and suggestions to improve safety.
Study design and methods: Twelve focus group discussions and seven individual interviews were conducted at six hospitals in five countries (n=72 individuals). Health care professionals from a variety of clinical areas participated. Data analysis identified common themes using the constant comparison method.
Results: Five major themes emerged from the analysis: the pretransfusion checking process, training, policy, error, and monitoring. Findings include the following: staff were aware and appreciative of the seriousness of errors and were receptive to continuous monitoring, the focus was on checking the bag label with the paperwork rather than the bag label with the patient at the bedside, training methods varied with most perceived to have minimal effectiveness, and access to policies was challenging and keeping up to date was difficult. Other factors that could contribute to errors included high volume of workload distractions and interruptions and familiarity or lack of familiarity with patients.
Conclusions: Multiple factors can contribute to errors during the pretransfusion checking limiting the effectiveness of any individual intervention designed to improve safety. Areas of further research to improve safety of blood administration were identified.
