Descrição dos fatores contribuintes de incidentes relacionados à segurança do paciente e sua evitabilidade.
OBJETIVO:
Avaliar a magnitude de incidentes relacionados ao cuidado de saúde, seus efeitos nos pacientes e gravidade. Analisar os fatores que levam à ocorrência de eventos adversos ou EAs (incidente com dano), sua relação com os danos causados e o seu grau de evitabilidade.
DESENHO:
Estudo descritivo retrospectivo.
LOCAL:
Serviço de atenção primária em Porriño, Pontevedra, na Espanha, de janeiro de 2014 a abril de 2016.
PARTICIPANTES E/OU CONTEXTO:
Os incidentes notificados foram inseridos no Sistema de Notificação e Aprendizagem para a Segurança do Paciente (SiNASP).
MÉTODO:
As variáveis medidas foram: near miss, uma ocorrência sem efeito ou dano sobre o paciente; evento adverso, uma ocorrência que afeta ou causa danos ao paciente. O nível de dano foi classificado como mínimo, leve, moderado, crítico e catastrófico. A evitabilidade foi classificada como: poucas evidências de ser evitável, 50% evitável e evidências sólidas de ser evitável.
ANÁLISE DE DADOS:
Porcentagens e teste do qui-quadrado para variáveis qualitativas; p<0,05, com o software SPSS.15.
FONTE DE DADOS:
SiNASP.
CONSIDERAÇÕES ÉTICAS:
Aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (2016/344).
RESULTADOS:
Foram registrados 166 incidentes (50,6% em homens e 46,4% em mulheres. A idade média foi de 60,80 anos). Quase dois terços (62,7%) dos incidentes afetaram os pacientes (ou seja, foram eventos adversos); destes, 45,8% causaram danos mínimos, enquanto 2,4% causaram danos críticos. Os profissionais da saúde foram um fator contribuinte em 71,7% dos incidentes, com tendências sugestivas de que a má comunicação e a falta de protocolos estiveram relacionadas aos danos causados. Grau de evitabilidade: 96,4%.
CONCLUSÕES:
Em sua maioria, os incidentes afetaram os pacientes (causaram um evento adverso), estando relacionados à medicação, a exames diagnósticos e a erros laboratoriais. O nível de dano esteve relacionado a problemas de comunicação, protocolos inexistentes ou deficientes e uma má cultura de segurança.
PALAVRAS-CHAVE:
atenção primária à saúde; qualidade do cuidado; danos ao paciente; segurança do paciente; riscos de saúde; gestão de riscos
facilmente e sentirão que contam com maior apoio na identificação e gestão de erros no contexto da atenção primária, enquanto aprendem uns com os outros.
Abstract
OBJECTIVE:
To assess the extent of healthcare related adverse events (AEs), their effect on patients, and their seriousness. To analyse the factors leading to the development of AEs, their relationship with the damage caused, and their degree of preventability.
DESIGN:
Retrospective descriptive study.
LOCATION:
Porriño, Pontevedra, Spain, Primary Care Service, from January-2014 to April-2016.
PARTICIPANTS AND/OR CONTEXT:
Reported AEs were entered into the Patient Safety Reporting and Learning System (SiNASP).
METHOD:
The variables measured were: Near Incident (NI) an occurrence with no effect or harm on the patient; Adverse Event (AE) an occurrence that affects or harms a patient. The level of harm is classified as minimal, minor, moderate, critical, and catastrophic. Preventability was classified as little evidence of being preventable, 50% preventable, and sound evidence of being preventable.
DATA ANALYSIS:
percentages and Chi-squared test for qualitative variables; P<.05 with SPSS.15.
DATA SOURCE:
SiNASP. Ethical considerations: approved by the Research Ethics Committee (2016/344).
RESULTS:
There were 166 recorded AEs (50.6% in males, and 46.4% in women. The mean age was 60.80years). Almost two-thirds 62.7% of AEs affected the patient, with 45.8% causing minimal damage, while 2.4% caused critical damages. Healthcare professionals were a contributing factor in 71.7% of the AEs, with the trend showing that poor communication and lack of protocols were related to the damage caused. Degree of preventability: 96.4%.
CONCLUSIONS:
Most AEs affected the patient, and were related to medication, diagnostic tests, and laboratory errors. The level of harm was related to communication problems, lack of, or deficient, protocols and a poor safety culture.
Copyright © 2017 Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.
KEYWORDS:
Atención primaria de salud; Calidad asistencial; Daño sobre el paciente; Patient harm; Patient safety; Primary health care; Quality Health Care; Riesgos sanitarios; Risk management; Seguridad del paciente
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