Efeito de deixar de adotar (de-adoption) clorexidina oral e implementação de um pacote de cuidados orais na mortalidade de pacientes em ventilação mecânica na unidade de terapia intensiva (CHORAL): um estudo escalonado controlado, randomizado e multicêntr

Resumo
Objetivo: A clorexidina oral é amplamente utilizada em pacientes em ventilação mecânica para prevenir a pneumonia, mas estudos recentes mostram uma associação com um aumento da mortalidade. Examinamos se deixar de adotar (de-adoption) clorexidina e a implementação paralela de um pacote padronizado de cuidados orais reduz a mortalidade na unidade de terapia intensiva (UTI) em pacientes em ventilação mecânica.
Métodos: Realizamos um estudo por conglomerados, escalonado e controlado com avaliação de processos simultâneos em 6 UTIs de Toronto, no Canadá. Os conglomerados foram randomizados para deixar de adotar (de-adoption) clorexidina e a implementação de um pacote de cuidados orais padronizados em intervalos de 2 meses. O desfecho primário foi a mortalidade na UTI. Os desfechos secundários foram o tempo até a ocorrência de complicações infecciosas associadas à ventilação mecânica (CIAVMs), dor durante procedimentos orais e disfunção da saúde oral. Uma análise exploratória post-hoc examinou o tempo até a extubação nos sobreviventes.
Resultados: O estudo incluiu um total de 3260 pacientes: 1560 no grupo controle e 1700 no grupo de intervenção. A mortalidade na UTI nos períodos de intervenção e controle foi de 399 (23,5%) e 330 (21,2%), respectivamente (odds ratio ajustado [aOR], 1,13; intervalo de confiança [IC] de 95% 0,82 a 1,54; p=0,46). O tempo até a ocorrência de CIAVMs (razão de risco ajustada [aHR], 1,06; IC 95% 0,44 a 2,57; p=0,90), o tempo até a extubação (aHR 1,03; IC 95% 0,85 a 1,23; p=0,79) (sobreviventes) e a dor durante procedimentos orais (aOR, 0,62; IC 95% 0,34 a 1,10; p=0,10) foram similares entre os períodos de controle e intervenção. Entretanto, os escores de disfunção da saúde oral (-0,96; IC 95% -1,75 a -0,17; p=0,02) melhoraram no período de intervenção.
Conclusão: Entre pacientes internados em UTI e em ventilação mecânica, não foi observado nenhum benefício relacionado a deixar de adotar (de-adoption) clorexidina e à implementação de um pacote de cuidados orais sobre a mortalidade na UTI, a ocorrência de CIAVMs, a dor durante procedimentos orais ou o tempo até a extubação. A intervenção pode melhorar a saúde oral.
 

Abstract
Purpose: Oral chlorhexidine is used widely for mechanically ventilated patients to prevent pneumonia, but recent studies show an association with excess mortality. We examined whether de-adoption of chlorhexidine and parallel implementation of a standardized oral care bundle reduces intensive care unit (ICU) mortality in mechanically ventilated patients.
Methods: A stepped wedge cluster-randomized controlled trial with concurrent process evaluation in 6 ICUs in Toronto, Canada. Clusters were randomized to de-adopt chlorhexidine and implement a standardized oral care bundle at 2-month intervals. The primary outcome was ICU mortality. Secondary outcomes were time to infection-related ventilator-associated complications (IVACs), oral procedural pain and oral health dysfunction. An exploratory post hoc analysis examined time to extubation in survivors.
Results: A total of 3260 patients were enrolled; 1560 control, 1700 intervention. ICU mortality for the intervention and control periods were 399 (23.5%) and 330 (21.2%), respectively (adjusted odds ratio [aOR], 1.13; 95% confidence interval [CI] 0.82 to 1.54; P = 0.46). Time to IVACs (adjusted hazard ratio [aHR], 1.06; 95% CI 0.44 to 2.57; P = 0.90), time to extubation (aHR 1.03; 95% CI 0.85 to 1.23; P = 0.79) (survivors) and oral procedural pain (aOR, 0.62; 95% CI 0.34 to 1.10; P = 0.10) were similar between control and intervention periods. However, oral health dysfunction scores (- 0.96; 95% CI - 1.75 to - 0.17; P = 0.02) improved in the intervention period.
Conclusion: Among mechanically ventilated ICU patients, no benefit was observed for de-adoption of chlorhexidine and implementation of an oral care bundle on ICU mortality, IVACs, oral procedural pain, or time to extubation. The intervention may improve oral health.