Efeito de uma intervenção de melhoria de qualidade durante as rondas diárias com listas de verificação, definição de metas e alertas aos profissionais de saúde sobre a mortalidade de pacientes críticos: um estudo clínico randomizado
Importância: A eficácia das listas de verificação, da avaliação diária do cumprimento de metas e dos lembretes aos profissionais de saúde como intervenções de melhoria de qualidade em unidades de terapia intensiva (UTIs) não é bem conhecida.
Objetivo: Determinar se uma intervenção multifacetada de melhoria de qualidade reduz a mortalidade de pacientes críticos adultos.
Desenho, ambiente e participantes: Este estudo teve duas fases. A fase 1, realizada entre agosto de 2013 e março de 2014 em 118 UTIs brasileiras, consistiu em um estudo observacional para avaliar os dados na linha de base sobre o clima de trabalho, os processos de cuidado e os desfechos clínicos. A fase 2 foi um estudo randomizado por conglomerados realizado entre abril e novembro de 2014 nas mesmas UTIs. As primeiras 60 internações em cada UTI com duração de mais de 48 horas foram incluídas em cada fase.
Intervenções: As unidades de terapia intensiva foram separadas aleatoriamente em dois grupos: o primeiro realizou uma intervenção de melhoria de qualidade, que incluiu o uso diário de uma lista de verificação e a definição de metas durante rondas multidisciplinares seguidas de alertas aos profissionais de saúde para 11 processos de cuidado, e o segundo manteve o cuidado de rotina.
Principais desfechos e medidas: A mortalidade hospitalar em até 60 dias (desfecho primário) foi analisada usando um modelo de regressão logística de efeitos aleatórios ajustado segundo a gravidade dos pacientes e a razão de mortalidade padronizada da UTI na linha de base. Os desfechos secundários exploratórios incluíram a adesão aos processos de cuidado, o clima de segurança e os eventos clínicos.
Resultados: No total, incluímos 6877 pacientes (idade média de 59,7 anos; 3218 [46,8%] mulheres) na fase da linha de base (observacional) e 6761 (idade média de 59,6 anos; 3098 [45,8%] mulheres) na fase aleatória, com 3327 pacientes em UTIs (n = 59) atribuídos ao grupo da intervenção e 3434 pacientes em UTIs (n = 59) atribuídos ao cuidado de rotina. Não houve diferenças significativas na mortalidade intra-hospitalar entre o grupo da intervenção e o grupo que recebeu o cuidado de rotina: 1096 (32,9%) e 1196 óbitos (34,8%), respectivamente (odds ratio, 1,02; IC 95%, 0,82-1,26; p = 0,88). Entre 20 desfechos secundários pré-especificados não ajustados para comparações múltiplas, 6 melhoraram significativamente no grupo da intervenção (uso de baixos volumes correntes, evitar a sedação profunda, uso de cateteres venosos centrais, uso de cateteres urinários, percepção do trabalho em equipe e percepção do clima de segurança do paciente), mas não houve diferenças significativas entre o grupo da intervenção e o grupo controle em 14 desfechos (mortalidade na UTI, infecção da corrente sanguínea associada a cateteres centrais, pneumonia associada à ventilação mecânica, infecção do trato urinário, média de dias sem uso do ventilador, tempo médio de internação na UTI, tempo médio de internação hospitalar, elevação do leito para ? 30 graus, profilaxia de tromboembolismo venoso, administração de dieta, satisfação no trabalho, redução do estresse, percepção da administração e percepção das condições de trabalho).
Conclusões e relevância: Entre pacientes criticamente doentes tratados em UTIs no Brasil, a implementação de uma intervenção multifacetada de melhoria de qualidade com listas de verificação diárias, definição de metas e lembretes aos profissionais de saúde não reduziu a mortalidade intra-hospitalar.
Importance: The effectiveness of checklists, daily goal assessments, and clinician prompts as quality improvement interventions in intensive care units (ICUs) is uncertain.
Objective: To determine whether a multifaceted quality improvement intervention reduces the mortality of critically ill adults.
Design, setting, and participants: This study had 2 phases. Phase 1 was an observational study to assess baseline data on work climate, care processes, and clinical outcomes, conducted between August 2013 and March 2014 in 118 Brazilian ICUs. Phase 2 was a cluster randomized trial conducted between April and November 2014 with the same ICUs. The first 60 admissions of longer than 48 hours per ICU were enrolled in each phase.
Interventions: Intensive care units were randomized to a quality improvement intervention, including a daily checklist and goal setting during multidisciplinary rounds with follow-up clinician prompting for 11 care processes, or to routine care.
Main outcomes and measures: In-hospital mortality truncated at 60 days (primary outcome) was analyzed using a random-effects logistic regression model, adjusted for patients' severity and the ICU's baseline standardized mortality ratio. Exploratory secondary outcomes included adherence to care processes, safety climate, and clinical events.
Results: A total of 6877 patients (mean age, 59.7 years; 3218 [46.8%] women) were enrolled in the baseline (observational) phase and 6761 (mean age, 59.6 years; 3098 [45.8%] women) in the randomized phase, with 3327 patients enrolled in ICUs (n = 59) assigned to the intervention group and 3434 patients in ICUs (n = 59) assigned to routine care. There was no significant difference in in-hospital mortality between the intervention group and the usual care group, with 1096 deaths (32.9%) and 1196 deaths (34.8%), respectively (odds ratio, 1.02; 95% CI, 0.82-1.26; P = .88). Among 20 prespecified secondary outcomes not adjusted for multiple comparisons, 6 were significantly improved in the intervention group (use of low tidal volumes, avoidance of heavy sedation, use of central venous catheters, use of urinary catheters, perception of team work, and perception of patient safety climate), whereas there were no significant differences between the intervention group and the control group for 14 outcomes (ICU mortality, central line-associated bloodstream infection, ventilator-associated pneumonia, urinary tract infection, mean ventilator-free days, mean ICU length of stay, mean hospital length of stay, bed elevation to >/=30 degrees , venous thromboembolism prophylaxis, diet administration, job satisfaction, stress reduction, perception of management, and perception of working conditions).
Conclusions and relevance: Among critically ill patients treated in ICUs in Brazil, implementation of a multifaceted quality improvement intervention with daily checklists, goal setting, and clinician prompting did not reduce in-hospital mortality.
