Em busca de fatores facilitadores da segurança e da resiliência sistêmica no setor da saúde: uma revisão temática de relatos de incidentes
Contexto: Os relatos de incidentes de segurança do paciente são uma fonte fundamental de informações sobre segurança. Este estudo procurou explorar se as informações contidas nesses relatos podem ajudar a identificar fatores facilitadores da segurança, como a resposta, a antecipação, o monitoramento, o aprendizado e outros mecanismos que permitem manter a segurança. A revisão também explorou se essas informações poderiam ser usadas para fundamentar intervenções de segurança. Métodos: Obtivemos relatos de incidentes anonimizados de dois grandes hospitais universitários, notificados entre agosto e outubro de 2020. A ferramenta SEIPS (Systems Engineering Initiative for Patient Safety) e o referencial para o potencial de resiliência (resposta, antecipação, monitoramento e aprendizado) guiaram a análise temática. O SEIPS foi usado para explorar os componentes relacionados a pessoas, ferramentas, tarefas e ambientes, bem como as interações entre eles, que contribuem para a segurança. Os potenciais de resiliência permitiram compreender a resiliência no cuidado de saúde em nível de pessoa, equipe e organização. Resultados: Analisamos 60 relatos de incidentes. Esses relatos incluíam descrições de todos os componentes do referencial SEIPS. As pessoas usaram ferramentas tais como sistemas de prescrição eletrônica para realizar tarefas em diferentes ambientes de saúde para facilitar a segurança. Todos os quatro potenciais de resiliência foram identificados, principalmente pessoas e equipes respondendo a eventos; também foram descritos os potenciais de monitoramento, antecipação e aprendizado para pessoas, equipes e organizações. Conclusão: Os relatos de incidentes contêm informações sobre práticas de segurança, muitas delas não identificadas por abordagens tradicionais, tais como a análise de causa-raiz. Essas informações podem ser usadas para promover os fatores facilitadores da segurança e incentivar a antecipação proativa e o aprendizado em nível sistêmico.
BACKGROUND: Patient safety incident reports are a key source of safety intelligence. This study aimed to explore whether information contained in such reports can elicit facilitators of safety including responding, anticipating, monitoring, and learning and other mechanisms by which safety is maintained. The review further explored whether, if found, this information could be used to inform safety interventions. METHODS: Anonymised incident reports were obtained from two large teaching hospitals submitted between August and October 2020. The Systems Engineering Initiative for Patient Safety (SEIPS) tool and the resilience potentials (responding, anticipating, monitoring, and learning) frameworks guided thematic analysis. SEIPS was used to explore the components of people, tools, tasks and environments and the interactions between these that contribute to safety. The resilience potentials provided insight into healthcare resilience at an individual, team, and organisational level. RESULTS: Sixty incident reports were analysed. They included descriptions of all the SEIPS framework components. People used tools such as electronic prescribing systems to perform tasks within different healthcare environments that facilitated safety. All four of the resilient capacities were identified, mostly individuals and teams responding to events, however, monitoring, anticipation and learning were described for individuals, teams, and organisations. CONCLUSION: Incident reports contain information about safety practices, much of which is not identified by traditional approaches such as root cause analysis. This information can be used to enhance enablers of safety and encourage greater proactive anticipation and system-level learning.
