Em busca de uma ferramenta viável — o processo de implementação de um itinerário clínico em terapia intensiva: um estudo baseado nos princípios da teoria fundamentada
CONTEXTO: Os itinerários clínicos podem melhorar a qualidade do cuidado, promover a segurança do paciente e otimizar a utilização de recursos. No entanto, são pouco utilizados em terapia intensiva. Este estudo procurou explicar o processo de implementação de um itinerário clínico com base em uma abordagem “de baixo para cima” num contexto de terapia intensiva. MÉTODOS: O ambiente foi uma unidade de terapia intensiva geral de 11 leitos na Suécia. Realizamos um projeto de pesquisa ação destinado a implementar um itinerário clínico para pacientes em ventilação mecânica. O projeto foi gerido por um grupo interprofissional local e foi facilitado externamente por dois pesquisadores. Os pesquisadores utilizaram a teoria fundamentada para explicar o processo de implementação. A amostragem do estudo foi intencional e teórica e incluiu enfermeiros (n=31), técnicos de enfermagem (n=26), anestesiologistas (n=11), um fisioterapeuta (n=1), administradores de primeira e segunda linha (n=2) e prontuários de pacientes em ventilação mecânica (n=136). Os dados foram coletados de 2011 a 2016 por meio de questionários, grupos focais repetidos, entrevistas individuais, registros/fichas de campo e prontuários. Realizamos uma análise comparativa constante, incluindo dados qualitativos e estatísticas descritivas dos dados quantitativos. RESULTADOS: O estudo levou ao surgimento de um modelo conceitual do processo de implementação do itinerário clínico; uma categoria central, que ligou todas as categorias, foi conceitualizada como a “busca por uma ferramenta viável”. O fenômeno evoluiu a partir dos “Gatilhos” (“Perceber as deficiências na prática” e “Receber inspiração e apoio externos”), permeou o “Processo de implementação” (“Circunstâncias contextuais”, “Circunstâncias processuais” e “Negociação para alcançar o progresso”) e levou ao processo “Resultados” (“Utilização variada” e “Melhorias na compreensão e na prática”). As categorias incluíram obstáculos e fatores facilitadores que tornaram o processo de implementação hesitante e prolongado, mas também educativo. CONCLUSÕES: Os resultados levam a uma nova compreensão da implementação “de baixo para cima” de um itinerário clínico num contexto de terapia intensiva. Apesar de corresponder bem aos referenciais/teorias de implementação existentes, o modelo conceitual esclarece a interação complexa entre diferentes circunstâncias e negociações e as consequências dessa interação para o processo de implementação e os seus resultados. Os resultados demonstram as vantagens de uma abordagem de “baixo para cima”, mas também enfatizam a necessidade de priorização estratégica, participação interprofissional, facilitadores capacitados e maior colaboração.
BACKGROUND: Clinical pathways can enhance care quality, promote patient safety and optimize resource utilization. However, they are infrequently utilized in intensive care. This study aimed to explain the implementation process of a clinical pathway based on a bottom-up approach in an intensive care context. METHODS: The setting was an 11-bed general intensive care unit in Sweden. An action research project was conducted to implement a clinical pathway for patients on mechanical ventilation. The project was managed by a local interprofessional core group and was externally facilitated by two researchers. Grounded theory was used by the researchers to explain the implementation process. The sampling in the study was purposeful and theoretical and included registered nurses (n31), assistant nurses (n26), anesthesiologists (n11), a physiotherapist (n1), first- and second-line managers (n2), and health records from patients on mechanical ventilation (n136). Data were collected from 2011 to 2016 through questionnaires, repeated focus groups, individual interviews, logbooks/field notes and health records. Constant comparative analysis was conducted, including both qualitative data and descriptive statistics from the quantitative data. RESULTS: A conceptual model of the clinical pathway implementation process emerged, and a central phenomenon, which was conceptualized as 'Struggling for a feasible tool,' was the core category that linked all categories. The phenomenon evolved from the 'Triggers' ('Perceiving suboptimal practice' and 'Receiving external inspiration and support'), pervaded the 'Implementation process' ('Contextual circumstances,' 'Processual circumstances' and 'Negotiating to achieve progress'), and led to the process 'Output' ('Varying utilization' and 'Improvements in understanding and practice'). The categories included both facilitating and impeding factors that made the implementation process tentative and prolonged but also educational. CONCLUSIONS: The findings provide a novel understanding of a bottom-up implementation of a clinical pathway in an intensive care context. Despite resonating well with existing implementation frameworks/theories, the conceptual model further illuminates the complex interaction between different circumstances and negotiations and how this interplay has consequences for the implementation process and output. The findings advocate a bottom-up approach but also emphasize the need for strategic priority, interprofessional participation, skilled facilitators and further collaboration.
