Entendendo o “modelo do queijo suíço” e sua aplicação na segurança do paciente
Este artigo analisa vários aspectos-chave da Teoria das Falhas Ativas e Latentes, conhecida como o modelo do queijo suíço para os erros humanos e as causas de acidentes. Embora o modelo do queijo suíço tenha se tornado bem conhecido entre a maioria dos profissionais que trabalha com segurança, há vários aspectos de sua teoria subjacente que são frequentemente mal compreendidos. Alguns autores desconsideram o modelo, vendo-o como uma simplificação excessiva da forma como os acidentes acontecem, enquanto outros tentam modificá-lo para melhorar a sua capacidade de lidar com a complexidade dos erros humanos no cuidado de saúde. Esta revisão narrativa visa proporcionar aos leitores uma melhor compreensão e apreciação da Teoria das Falhas Ativas e Latentes, na qual se baseia o modelo do queijo suíço. O objetivo é ajudar os profissionais de segurança do paciente a aproveitarem ao máximo o modelo e suas ferramentas associadas ao realizarem uma análise de causa-raiz, bem como outras atividades de segurança do paciente.
Understanding the "Swiss Cheese Model" and Its Application to Patient Safety
This article reviews several key aspects of the Theory of Active and Latent Failures, typically referred to as the Swiss cheese model of human error and accident causation. Although the Swiss cheese model has become well known in most safety circles, there are several aspects of its underlying theory that are often misunderstood. Some authors have dismissed the Swiss cheese model as an oversimplification of how accidents occur, whereas others have attempted to modify the model to make it better equipped to deal with the complexity of human error in health care. This narrative review aims to provide readers with a better understanding and greater appreciation of the Theory of Active and Latent Failures upon which the Swiss cheese model is based. The goal is to help patient safety professionals fully leverage the model and its associated tools when performing a root cause analysis as well as other patient safety activities.
