Erros em Medicina

O reconhecimento atual do problema associado a lesões decorrentes do processo de cuidado "complicações do tratamento" teve como marco inicial a publicação em 1991 dos resultados do Estudo sobre a prática médica de Harvard. Entretanto, foi com o Relatório "Errar é Humano" do Instituto de Medicina dos Estados Unidos, publicado em 2000, que a segurança do paciente chamou a atenção dos profissionais da saúde e do público. A lesão causada pelo cuidado de saúde é um sério problema que afeta, como demonstrado por diversos estudos, aproximadamente 10% dos pacientes hospitalizados e causa anualmente milhares de mortes evitáveis. O princípio orientador dessa abordagem é que as causas não são as más pessoas, são os maus sistemas. Esse conceito está transformando o foco anterior sobre o erro individual pelo foco nos defeitos do sistema. Embora o principal foco sobre a segurança do paciente venha sendo a implementação de práticas seguras, torna-se cada vez mais evidente que atingir um alto nível de segurança nas organizações de saúde requer muito mais: diversas correntes têm surgido. Uma delas é o reconhecimento da importância de um maior engajamento dos pacientes no seu cuidado. Outra é a necessidade de transparência. No atual ambiente organizacional da maioria dos hospitais, pelo menos seis grandes mudanças são requeridas para iniciar a jornada para uma cultura da segurança:

1.É necessário mudar a busca de erros como falhas individuais para compreendê-los como causados por falhas do sistema;

2.É necessário mudar de um ambiente punitivo para uma cultura justa;

3.Mudar do sigilo para a transparência;

4.O cuidado deve deixar de ser centrado no médico para ser centrado no paciente;

5.Mudar os modelos de cuidado baseados na excelência do desempenho individual e independente, para modelos de cuidado realizado por equipe profissional interdependente, colaborativo e inter-profissional;

6.A prestação de contas é universal e recíproca e não do topo para a base.

Modern awareness of the problem of medical injury complications of treatment can be fairly dated to the publication in 1991 of the results of the Harvard Medical Practice Study, but it was not until the publication of the 2000 Institute of Medicine (IOM) report, To Err is Human that patient safety really came to medical and public attention. Medical injury is a serious problem, affecting, as multiple studies have now shown, approximately 10% of hospitalized patients, and causing hundreds of thousands of preventable deaths each year. The organizing principle is that the cause is not bad people, it is bad systems. This concept is transforming; it replaces the previous exclusive focus on individual error with a focus on defective systems. Although the major focus on patient safety has been on implementing safe practices, it has become increasingly apparent that achieving a high level of safety in our health care organizations requires much more: several streams have emerged. One of these is the recognition of the importance of engaging patients more fully in their care. Another is the need for transparency. In the current health care organizational environment in most hospitals, at least six major changes are required to begin the journey to a culture of safety:

1.We need to move from looking at errors as individual failures to realizing they are caused by system failures;

2. We must move from a punitive environment to a just culture;

3. We move from secrecy to transparency;

4. Care changes from being provider (doctors) centered to being patient-centered;

5.We moveour models of care from reliance on independent, individual performance excellence to interdependent,collaborative, interprofessional team work;

6. Accountability is universal and reciprocal, not top-down.