Estudo dos erros no cuidado de saúde pela abordagem da análise de sistemas

Evidências de diversas fontes indicam que um número considerável de pacientes internados sofre lesões causadas pelo tratamento. A maior parte dessas lesões resulta de erros. Ainda assim, os médicos e outros profissionais da saúde relutam em admitir e enfrentar o problema dos erros, devido a sentimentos de culpa e ao desejo de evitar punições ou a desaprovação por parte de colegas. A pesquisa em psicologia cognitiva e fatores humanos tem demonstrado que a maioria dos erros resulta de defeitos nos sistemas nos quais trabalhamos. Tais defeitos consistem em falhas na concepção dos processos, tarefas, treinamento e condições de trabalho, que aumentam a probabilidade de ocorrência de erros. A redução significativa dos erros requer a correção dessas falhas de sistema. As barreiras à redução da ocorrência de erros incluem a complexidade dos sistemas de saúde, as dificuldades no acesso à informação, a tolerância a certas práticas individuais já consolidadas e o medo da punição, que limita a notificação de incidentes. A maior parte das instituições também carece de métodos efetivos para detectar e quantificar os erros. Para que ocorram melhorias significativas na redução de erros será necessário um maior compromisso por parte das lideranças organizacionais e o reconhecimento de que os erros evidenciam deficiências nos sistemas, e não nas pessoas.

Evidence from various sources indicates that a substantial number of hospitalized patients suffer treatment-caused injuries. Most of these injuries result from errors. Yet physicians and other health professionals have been reluctant to admit and address the problem of errors, both because of feelings of guilt and from the desire to avoid punishment or disapproval by colleagues. Research in cognitive psychology and human factors has shown that most errors result from defects in the systems in which we work. These are failures in the design of processes, tasks, training, and conditions of work that make errors more likely. Meaningful reduction of errors requires correction of these systems failures. Barriers to reduction of errors include the complexity of health care systems, difficulties in information access, tolerance of stylistic practices, and fear of punishment that inhibits reporting. Most institutions also lack effective methods for detecting and quantifying errors. Significant improvements in error reduction will require major commitments by organizational leadership and the recognition that errors are evidence of deficiencies in systems, not deficiencies in people.