Estudo longitudinal de uma intervenção multifacetada para reduzir quedas de recém-nascidos, preservando o alojamento conjunto em uma unidade mãe-bebê

Resumo
Contexto:  As quedas neonatais ocorrem quando os recém-nascidos segurados por cuidadores escorregam das mãos ou dos braços e caem em outra superfície. Embora lesões sejam raras, a Joint Commission destacou as quedas de recém-nascidos como uma prioridade de segurança do paciente. Um hospital procurou reduzir as quedas de recém-nascidos para menos de 10 por 10.000 nascimentos, a fim de alcançar 365 dias sem quedas e reduzir as lesões de quedas para zero, preservando ao mesmo tempo o alojamento conjunto mãe-bebê.
Métodos: Uma equipe interprofissional de melhoria da qualidade desenvolveu e implementou medidas de prevenção após três quedas ocorridas em um período de dois meses. A equipe realizou uma análise de causa-raiz (ACR) dos eventos e dez revisões detalhadas de prontuários, desenvolveu e implementou materiais de educação para os pais, uma ferramenta de avaliação de risco para a enfermagem e auxílio ao trabalho e um sistema de relatórios padronizado. Os resultados foram medidos usando métodos estatísticos de controle de processo para eventos raros.
Resultados: No início de 2017, a taxa de queda de recém-nascidos do hospital aumentou para 71,8 quedas por 10.000 nascimentos, com 3 quedas ocorrendo em um período de dois meses. A ACR e a revisão de prontuários encontraram ingestão materna contínua de opioides no pré-natal em 4 de 10 casos. O mecanismo de queda diferiu por tipo de parto, com mais quedas por um cuidador adormecido após partos vaginais e quedas devido a deslocamentos maternos após cesáreas. Após as intervenções, a taxa de queda diminuiu para 15,5 por 10.000 nascimentos. O número de dias entre as quedas aumentou de um mínimo de 9 dias para um máximo de 467 dias. Nenhuma lesão neonatal ocorreu desde o início de 2017.
Conclusão: Uma série de intervenções, incluindo educação dos pais, práticas de enfermagem e atenção ao layout físico, foi associada à redução de quedas de recém-nascidos e eliminação de lesões relacionadas à queda, preservando o alojamento conjunto em uma unidade mãe-bebê com muitos recém-nascidos expostos a opioides.
 

Abstract
Background: Newborn falls occur when newborns held by caregivers slip from hands or arms and land on another surface. Though injury is rare, The Joint Commission has highlighted newborn falls as a patient safety priority. One hospital sought to reduce newborn falls to fewer than 10 per 10,000 births, to achieve 365 days without a fall, and to reduce injuries from falls to zero, while preserving mother-baby rooming-in.
Methods: An interprofessional quality improvement team developed and implemented prevention measures after three falls occurred in a two-month period. The team performed root cause analysis (RCA) of events and 10 in-depth chart reviews, and developed and implemented parent education materials, a nursing risk assessment tool and job aid, and a standardized reporting system. Outcomes were measured using statistical process control methods for rare events.
Results: In early 2017 the hospital's newborn fall rate increased to 71.8 falls per 10,000 births, with 3 falls occurring in a two-month period. RCA and chart review found sustained prenatal maternal opioid intake in 4 of 10 cases. Mechanism of fall differed by mode of delivery, with more drops by a sleeping caregiver following vaginal deliveries and falls due to maternal trips after cesarean deliveries. After interventions, the fall rate decreased to 15.5 per 10,000 births. Days between falls increased from a low of 9 days to a high of 467 days. No newborn injuries have occurred since early 2017.
Conclusion: A series of interventions, including parent education, nursing practices, and attention to physical layout, was associated with reduced newborn falls and elimination of fall-related injuries while preserving rooming-in on a mother-baby unit with many opioid-exposed newborns.