Eventos adversos evitáveis relacionados à anestesia em um grande hospital terciário: uma análise retrospectiva com duração de nove anos.

CONTEXTO:
Os eventos adversos durante a anestesia têm sido estudados por anestesistas desde os primeiros estudos sobre incidentes críticos, na década de 1970. Embora tenha havido melhorias, os eventos adversos continuam a ocorrer. O objetivo deste estudo foi caracterizar os eventos adversos relacionados à anestesia em um grande hospital terciário e distinguir os eventos evitáveis dos não evitáveis.
MÉTODOS:
Realizamos uma revisão retrospectiva de todos os casos encaminhados ao Comitê de Melhoria do Desempenho (CMD) de um grande hospital universitário entre 2007 e 2015. Determinamos o evento adverso primário e a sua causa subjacente utilizando um sistema de dois revisores para cada caso. Utilizamos a análise univariada para determinar as características gerais dos casos, as causas subjacentes dos eventos adversos e se os eventos eram evitáveis ou não; a significância foi estabelecida como p<0,05.
RESULTADOS:
Ao todo, 1.424 casos foram encaminhados ao CMD durante o período do estudo. Após as exclusões, 747 casos foram incluídos na análise final. As complicações respiratórias (n=245) foram o tipo de evento adverso notificado com mais frequência. Os eventos respiratórios mais comuns foram as reintubações não planejadas, aspirações e paradas respiratórias. Uma grande proporção dos eventos adversos (42,8%) pode ter sido evitável. Em particular, os eventos adversos respiratórios, traumáticos e medicamentosos foram frequentemente evitáveis.
CONCLUSÃO:
Os eventos adversos relacionados à anestesia continuam a ocorrer, embora a disciplina seja considerada como pioneira no campo da segurança do paciente. Os eventos respiratórios, traumáticos e medicamentosos foram frequentemente evitáveis e representam áreas nas quais é preciso alocar recursos para melhorar a segurança do paciente e os resultados perioperatórios.
Copyright © 2018 The Joint Commission. Published by Elsevier Inc. All rights reserved.
 

BACKGROUND:
Anesthesiologists have studied adverse events during anesthesia dating back to the original critical incident studies of the 1970s. Despite improvements, adverse events continue to occur. The purpose of this study was to characterize anesthesia-related adverseevents within a single large tertiary care institution and to distinguish preventable adverse events from those that are not preventable.
METHODS:
A retrospective review of all cases referred to the Performance Improvement (PI) Committee at a large academic medical centerfrom 2007 to 2015 was performed. The primary adverse event and underlying cause of the event were determined using a two-reviewer system for each case. Univariate analysis was performed to determine overall characteristics of cases, the underlying causes of adverseevents, and whether the event was preventable; p < 0.05 was considered significant.
RESULTS:
A total of 1,424 records were referred to the PI Committee during the study period. After exclusions, 747 cases were included in the final analysis. Respiratory complications (n = 245) were the most frequently reported adverse event type. The most common respiratory events included unplanned reintubations, aspirations, and respiratory arrests. A large proportion of the adverse events (42.8%) may have been preventable. In particular, respiratory, trauma, and medication adverse events were often preventable.
CONCLUSION:
Anesthesia-related adverse events continue to occur even though the field is considered at the forefront of patient safety. Respiratory, trauma, and medication events were often preventable, and these represent areas to allocate resources to improve patient safety and perioperative outcomes.
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