Eventos de transfusão de ABO incompatível relatados em sentenças escritas e no sistema de hemovigilância coreano

Resumo
A transfusão fatal devido à incompatibilidade ABO (ABOi) é uma das causas mais comuns de morte relacionada à transfusão, mas sua notificação tem sido limitada na Coreia. Revisamos detalhadamente os eventos de transfusão de ABOi na Coreia, analisando casos relatados na literatura, relatórios anuais do sistema de hemovigilância coreano (KOHEVIS) e sentenças escritas. A sentenças escritas foram avaliadas usando um sistema de gerenciamento de sentenças escritas ou um sistema abrangente de informações jurídicas. Encontramos nove casos de eventos transfusionais de ABOi em sentenças escritas (de 1953 a 2019), 16 no KOHEVIS (de 2008 a 2018) e nove em relatórios publicados (de 1978 a 2019). Um caso foi encontrado nas três fontes. No geral, encontramos 32 casos de eventos transfusionais de ABOi. Quatro casos morreram e 23 sobreviveram, enquanto os desfechos para cinco não estavam disponíveis. Erros de transfusão de ABOi ocorreram nos estágios de administração (50%, 16/32), amostragem (13%, 4/32) e teste (9%, 3/32). As causas dos erros não estavam disponíveis para nove casos (28%, 9/32). A situação das transfusões de ABOi na Coreia foi relatada e espera-se que nossos resultados contribuam para a prevenção de reações adversas decorrentes de transfusão de ABOi.
 

Abstract
Fatal ABO-incompatible (ABOi) transfusion is one of the most common causes of transfusion-related death, but its reporting has been limited in Korea. We comprehensively reviewed ABOi transfusion events in Korea by analyzing cases reported in literature, Korean hemovigilance system (KOHEVIS) annual reports, and written judgments. Written judgments were assessed using a written judgment management system or a comprehensive legal information system. We found nine cases of ABOi transfusion events in written judgments (from 1953 to 2019), 16 in the KOHEVIS (from 2008 to 2018), and nine in published reports (from 1978 to 2019). One case was found in all three sources. Overall, we found 32 cases of ABOi transfusion events. Four cases died and 23 survived, while the outcomes for five were unavailable. ABOi transfusion errors occurred at the administration (50%, 16/32), sample (13%, 4/32), and testing (9%, 3/32) stages. The causes of errors were unavailable for nine cases (28%, 9/32). We report the status of ABOi transfusions in Korea and expect our results to contribute to the prevention of adverse reactions due to ABOi transfusion.