Eventos graves de segurança para os profissionais da saúde: aplicação de conceitos de segurança do paciente para melhorar a segurança dos profissionais
INTRODUÇÃO: Os métodos de segurança do paciente têm melhorado a saúde pediátrica, definindo em que casos os eventos de segurança do paciente podem ser classificados como eventos de segurança graves (ESGs). Conceitos semelhantes podem ser aplicados à segurança dos profissionais da saúde. Descrevemos um novo processo para a notificação de danos a profissionais da saúde, o processo de avaliação de ESGs nesses profissionais e as experiências iniciais com este novo sistema. MÉTODOS: O trabalho para reformular a nossa abordagem para a segurança de profissionais da saúde teve 2 partes: (1) mapeamento do fluxo de processos e reformulação da notificação de danos sofridos por profissionais da saúde e (2) criação de um processo para categorizar os danos e determinar quando alcançam o nível de ESGs. Avaliamos o tempo médio, por mês, desde a ocorrência do dano até a notificação e comparamos esses valores com o período pós-implementação. Também avaliamos as experiências da equipe com os 4 primeiros ESGs potenciais. RESULTADOS: Com a melhoria do fluxo de processos, o tempo médio para a notificação diminuiu significativamente, de 28 dias no período pré-implementação (setembro e outubro de 2019) para 9 dias no período pós-implementação (novembro de 2019 a maio de 2020) (p=0,0002). Dos 4 primeiros eventos identificados e revistos como possíveis ESGs, 2 foram definidos como ESGs de nível 4, 1 foi definido como um evento precursor e 1 foi definido como um evento não relacionado à segurança. CONCLUSÃO: A adaptação da infraestrutura e das definições usadas previamente para melhorar a segurança do paciente pode melhorar a segurança dos profissionais da saúde.
INTRODUCTION: Patient safety has improved pediatric healthcare by defining when patient safety events meet criteria as serious safety events (SSEs). Similar concepts apply to healthcare worker (HCW) safety. We describe the newly designed process for HCW injury reporting, the process for evaluating HCW SSEs, and early experience with the new systems. METHODS: The work to redesign our approach to HCW safety included 2 parts: (1) process flow mapping and redesigning the work for HCW injury reporting; and (2) creating a process to categorize HCW injuries and determine when such injuries rise to a HCW SSE level. We evaluated the mean time per month from HCW injury to reporting and compared those values during the postimplementation time. We also evaluated the team's experience with the first 4 potential HCW SSEs. RESULTS: By improving the process flow, the mean time to reporting decreased significantly from 28 days implementation time-period (September-October 2019) to 9 days during the postimplementation time-period (November 2019-May 2020) (P = 0.0002). Of the first 4 HCW events identified and reviewed as possible HCW SSE events, there were 2 defined as HCW SSE level 4, one defined as a precursor event, and one defined as a nonsafety event. CONCLUSION: Adapting infrastructure and definitions used previously to improve patient safety can improve HCW safety.
