Explicando o programa Matching Michigan: um estudo etnográfico sobre um programa de segurança do paciente
Contexto: As iniciativas de melhoria da qualidade e da segurança do cuidado de saúde muitas vezes apresentam dois efeitos desconcertantes. O primeiro é a incapacidade de obter resultados melhores do que os da tendência secular. O segundo é o efeito de declínio, no qual uma intervenção inicialmente promissora parece não gerar resultados igualmente satisfatórios quando se tenta replicá-la em novos ambientes. O Matching Michigan, um programa de segurança do paciente destinado a reduzir as infecções relacionadas a cateteres centrais em mais de 200 unidades de terapia intensiva (UTIs) na Inglaterra, pode ser um exemplo das duas situações. Nosso objetivo é explicar as razões para a aparente ocorrência desses efeitos.
Métodos: Realizamos entrevistas com 98 profissionais de saúde e observação não participativa em 19 UTIs. Dentre estas, 17 participavam do programa Matching Michigan. Fizemos ainda entrevistas telefônicas com 29 profissionais que participaram de eventos de treinamento do programa e analisamos documentos relevantes.
Resultados: Uma unidade participante do programa Matching Michigan transformou as suas práticas e a sua cultura em resposta ao programa, cinco fomentaram iniciativas já existentes e 11 empreenderam poucas mudanças. O impacto do programa Matching Michigan pode ter sido limitado por características de seu desenho e de sua execução, que não foi uma réplica exata do projeto original. Os contextos externo e interno afetaram intensamente os efeitos de tal programa. O contexto externo incluiu iniciativas anteriores para enfrentar as infecções relacionadas a cateteres centrais sobrepostas a políticas nacionais de controle de infecção, vistas por alguns como punitivas e impostas "de cima para baixo". Isso prejudicou o envolvimento e dificultou o trabalho de convencimento dos participantes sobre a necessidade do programa. A história e o contexto local de cada UTI também foram extremamente importantes: suas experiências passadas com a melhoria da qualidade, sua capacidade de desenvolver sistemas de coleta de dados e feedback de alta qualidade e o êxito dos líderes locais em desenvolver consenso e formar alianças influenciaram o impacto do programa sobre as práticas locais.
Conclusões: São muitos os caminhos que podem ser usados para melhorar a implementação de boas práticas procedimentais; a participação em um programa é apenas um deles. Dessa forma, o "fenótipo" da adesão pode surgir a partir de diferentes "genótipos". Durante o desenho e a implementação de intervenções destinadas a melhorar a qualidade e a segurança, os riscos do efeito de declínio e a dificuldade em demonstrar um valor agregado em comparação com a tendência secular podem ser evitados se houver uma melhor compreensão dos mecanismos do programa e dos contextos de implementação.
Background: Quality and safety improvement initiatives in healthcare often display two disconcerting effects. The first is a failure to outperform the secular trend. The second is the decline effect, where an initially promising intervention appears not to deliver equally successful results when attempts are made to replicate it in new settings. Matching Michigan, a patient safety program aimed at decreasing central line infections in over 200 intensive care units (ICUs) in England, may be an example of both. We aimed to explain why these apparent effects may have occurred.
Methods: We conducted interviews with 98 staff and non-participant observation on 19 ICUs; 17 of these units were participating in Matching Michigan. We undertook further telephone interviews with 29 staff who attended program training events and we analyzed relevant documents.
Results: One Matching Michigan unit transformed its practices and culture in response to the program; five boosted existing efforts, and 11 made little change. Matching Michigan's impact may have been limited by features of program design and execution; it was not an exact replica of the original project. Outer and inner contexts strongly modified the program's effects. The outer context included previous efforts to tackle central line infections superimposed on national infection control policies that were perceived by some as top-down and punitive. This undermined engagement in the program and made it difficult to persuade participants that the program was necessary. Individual ICUs' histories and local context were also highly consequential: their past experience of quality improvement, the extent to which they were able to develop high quality data collection and feedback systems, and the success of local leaders in developing consensus and coalition all influenced the program's impact on local practices.
Conclusions: Improved implementation of procedural good practice may occur through many different routes, of which program participation is only one. The 'phenotype' of compliance may therefore arise through different 'genotypes.' When designing and delivering interventions to improve quality and safety, risks of decline effects and difficulties in demonstrating added value over the secular trend might be averted by improved understanding of program mechanisms and contexts of implementation.
