Explicando o projeto Michigan: desenvolvimento de uma teoria ex post para um programa de melhoria de qualidade
Contexto: É fundamental compreender como e por que os programas funcionam - e não apenas saber se funcionam ou não. A boa teoria é indispensável para o avanço da ciência da melhoria. Defendemos aqui a utilidade da teorização ex post da implementação de programas.
Métodos: Propomos aqui uma abordagem, situada na grande família dos métodos orientados pela teoria, para o desenvolvimento de teorias ex post sobre programas de intervenção. Utilizamos essa abordagem para desenvolver uma teoria ex post do projeto Michigan Intensive Care Unit, que ganhou atenção internacional por ser bem sucedido na redução das taxas de infecções da corrente sanguínea associadas a cateteres venosos centrais (ICS-CVCs). O procedimento que utilizamos para desenvolver a teoria ex post consistiu em: (1) identificar a teoria da mudança adotada inicialmente pelos líderes do programa e o aprendizado adquirido com sua aplicação; (2) acrescentar ao primeiro ponto novas informações na forma de contribuições teóricas feitas por cientistas sociais; (3) sintetizar as informações prévias e novas para produzir uma teoria atualizada.
Resultados: O projeto Michigan atingiu seus efeitos por ter (1) gerado pressões isomórficas para que as UTIs participassem do programa e cumprissem suas exigências; (2) criado uma comunidade densamente interligada, com fortes conexões horizontais, que exerceu pressões normativas sobre seus membros; (3) reenquadrado as ICS-CVCs como um problema social, abordando-o através de um movimento profissional que combinou características de "movimentos de base" com uma estrutura de integração vertical; (4) utilizado várias intervenções que atuaram de diferentes maneiras para moldar uma cultura de compromisso com o aprimoramento da prática; (5) utilizado dados sobre taxas de infecções como uma força disciplinar; (6) utilizado sanções.
Conclusões: Para tornar os programas mais generalizáveis e transferíveis, é essencial atualizar as teorias sobre os programas à luz da experiência adquirida com sua implementação, embora isto não substitua a avaliação concomitante através do trabalho de campo. As futuras iterações de programas baseados no projeto Michigan e a ciência da melhoria, de modo geral, podem se beneficiar da teoria atualizada apresentada aqui.
Palavras-chave: Segurança do paciente, melhoria da qualidade, ciência da avaliação, teoria do programa, infecções relacionadas ao cuidado de saúde.
Context: Understanding how and why programs work - not simply whether they work - is crucial. Good theory is indispensable to advancing the science of improvement. We argue for the usefulness of ex post theorization of programs.
Methods: We propose an approach, located within the broad family of theoryoriented methods, for developing ex post theories of interventional programs. We use this approach to develop an ex post theory of the Michigan Intensive Care Unit (ICU) project, which attracted international attention by successfully reducing rates of central venous catheter bloodstream infections (CVCBSIs). The procedure used to develop the ex post theory was (1) identify program leaders' initial theory of change and learning from running the program; (2) enhance this with new information in the form of theoretical contributions from social scientists; (3) synthesize prior and new information to produce an updated theory.
Findings: The Michigan project achieved its effects by (1) generating isomorphic pressures for ICUs to join the program and conform to its requirements; (2) creating a densely networked community with strong horizontal links that exerted normative pressures on members; (3) reframing CVC-BSIs as a social problem and addressing it through a professional movement combining "grassroots" features with a vertically integrating program structure; (4) using several interventions that functioned in different ways to shape a culture of commitment to doing better in practice; (5) harnessing data on infection rates as a disciplinary force; and (6) using "hard edges".
Conclusions: Updating program theory in the light of experience from program implementation is essential to improving programs' generalizability and transferability, although it is not a substitute for concurrent evaluative fieldwork. Future iterations of programs based on the Michigan project, and improvement science more generally, may benefit from the updated theory present here.
Keywords: Patient safety, quality improvement, evaluation science, program theory, health care-acquired infections.
