Explorando as causas de eventos adversos em hospitais e potenciais estratégias de prevenção
Objetivos: Examinar as causas de eventos adversos (EAs) e potenciais estratégias de prevenção para minimizar a ocorrência de EAs em pacientes internados.
Métodos: Dentre os 744 EAs identificados no estudo de revisão de prontuários médicos em 21 hospitais holandeses, pediu-se a revisores treinados que selecionassem todos os fatores causais que contribuíram para o EA. Os resultados foram analisados juntamente com dados sobre a evitabilidade e consequências dos EAs. Além disso, os revisores selecionaram uma ou mais estratégias de prevenção para cada EA evitável. As estratégias de prevenção recomendadas foram analisadas junto a quatro categorias causais gerais: fatores técnicos, humanos, organizacionais e relacionados ao paciente.
Resultados: As causas humanas foram predominantes na ocorrência de EAs (responsáveis por 61% dos EAs), dentre os quais 61% foram considerados evitáveis e 13% levaram a incapacidade permanente. Fatores relacionados ao paciente estiveram envolvidos em 39% dos EAs, fatores organizacionais em 14% e fatores técnicos em 4%. As causas organizacionais contribuíram com frequência relativamente elevada para os EAs evitáveis (93%) e para os EAs que resultaram em incapacidade permanente (20%). As estratégias recomendadas para prevenir EAs foram a garantia da qualidade/revisão por pares e a avaliação do comportamento, treinamento e procedimentos de segurança. No caso dos EAs causados por fatores humanos e relacionados ao paciente, os revisores recomendaram predominantemente a garantia da qualidade/revisão por pares. Considerou-se que os EAs causados por fatores organizacionais poderiam ser evitados com a melhoria dos procedimentos.
Discussão: Recomendam-se intervenções no cuidado de saúde dirigidas às causas humanas, pois estas têm um papel importante na ocorrência de EAs. Além disso, parece válido dirigir as intervenções às causas organizacionais, pois acredita-se que os EAs por elas causados sejam quase sempre evitáveis. Dessa forma, os fatores organizacionais são relativamente fáceis de enfrentar. Estudos futuros devem ter um desenho que permita aos pesquisadores entrevistar os profissionais prestadores do cuidado de saúde envolvidos nos eventos como fonte de informações adicionais sobre os fatores que contribuíram para o problema.
Objectives: To examine the causes of adverse events (AEs) and potential prevention strategies to minimise the occurrence of AEs in hospitalised patients.
Methods: For the 744 AEs identified in the patient record review study in 21 Dutch hospitals, trained reviewers were asked to select all causal factors that contributed to the AE. The results were analysed together with data on preventability and consequences of AEs. In addition, the reviewers selected one or more prevention strategies for each preventable AE. The recommended prevention strategies were analysed together with four general causal categories: technical, human, organisational and patient-related factors.
Results: Human causes were predominantly involved in the causation of AEs (in 61% of the AEs), 61% of those being preventable and 13% leading to permanent disability. In 39% of the AEs, patient-related factors were involved, in 14% organisational factors and in 4% technical factors. Organisational causes contributed relatively often to preventable AEs (93%) and AEs resulting in permanent disability (20%). Recommended strategies to prevent AEs were quality assurance/peer review, evaluation of safety behaviour, training and procedures. For the AEs with human and patient-related causes, reviewers predominantly recommended quality assurance/peer review. AEs caused by organisational factors were considered preventable by improving procedures.
Discussion: Healthcare interventions directed at human causes are recommended because these play a large role in AE causation. In addition, it seems worthwhile to direct interventions on organisational causes because the AEs they cause are nearly always believed to be preventable. Organisational factors are thus relatively easy to tackle. Future research designs should allow researchers to interview healthcare providers that were involved in the event, as an additional source of information on contributing factors.
