Fatores associados a erros por sangue trocado em tubos: uma série de casos internacionais - estudo colaborativo BEST
Resumo
Contexto: Um erro de sangue trocado no tubo (WBIT) significa uma amostra de sangue que não corresponde ao paciente identificado na etiqueta da amostra. Erros de WBIT podem resultar em transfusões de ABO erradas.
Desenho e métodos do estudo: Neste estudo internacional, multicêntrico e descritivo, as instituições de saúde forneceram informações detalhadas sobre erros de WBIT ocorridos no período de 01/01/2019 a 31/12/2020. Os fatores que contribuíram para os erros de WBIT foram classificados como violações de protocolo, lacunas de conhecimento e deslizes/lapsos.
Resultados: 331 erros de WBIT foram compilados de 36 centros em 11 países. Os erros de WBIT foram mais frequentemente detectados através de teste da amostra pré-transfusão (191, 58%), com 38 (20%) detectados por uma segunda amostra ("check"). Os erros de WBIT foram divididos quase uniformemente entre coleta no paciente planejado/aplicação da etiqueta errada (166, 50%) e coleta no paciente errado/aplicação da etiqueta pretendida (158, 48%). As informações sobre fatores contribuintes estavam disponíveis para 260 erros de WBIT; a maioria envolvia uma combinação de violações de protocolo e deslizes/lapsos (139, 53%). O fator contribuinte mais frequente foi a disponibilização de etiquetas ou tubos de amostra de outro paciente durante flebotomia (61%). As violações de protocolo eram mais prováveis de resultar na coleta em pacientes errados (p = 0,0007). Em 43 erros de WBIT, a identificação eletrônica positiva do paciente (ePPID) não foi usada quando disponível ou foi usada incorretamente.
Conclusões: Violações de protocolo e deslizes/lapsos frequentemente contribuem para erros de WBIT. Os processos de coleta de amostras devem ser desenhados para minimizar as chances de erro; a equipe deve ser instruída sobre a razão pela qual a conformidade com o protocolo é crítica para a segurança do paciente. O uso da ePPID não elimina todos os erros de WBIT. As instituições que utilizam a ePPID podem optar por exigir a verificação de amostras como uma medida de segurança adicional.
Abstract
Background: A wrong blood in tube (WBIT) error signifies a blood sample that does not match the patient identified on the sample label. WBIT errors can result in ABO mistransfusions.
Study design and methods: In this international, multicenter, descriptive study, healthcare facilities provided detailed information on WBIT errors occurring from 1/1/2019 to 12/31/2020. Factors contributing to WBIT errors were classified as protocol violations, knowledge gaps, and slips/lapses.
Results: 331 WBIT errors were compiled from 36 centers in 11 countries. WBIT errors were most frequently detected through pretransfusion sample testing (191, 58%), with 38 (20%) detected by a second ("check") sample. WBIT errors were divided almost evenly between intended patient drawn/wrong label applied (166, 50%) and wrong patient drawn/intended label applied (158, 48%). Information on contributing factors was available for 260 WBIT errors; most involved a combination of protocol violations and slips/lapses (139, 53%). The most frequent contributing factor was another patient's sample labels or tubes being available during phlebotomy (61%). Protocol violations were more likely to result in wrong patient being drawn (p = .0007). In 43 WBIT errors, electronic positive patient identification (ePPID) was not used when available or was used incorrectly.
Conclusions: Protocol violations and slips/lapses frequently contribute to WBIT errors. Sample collection processes should be designed to minimize error opportunities; staff should be educated on why protocol compliance is critical for patient safety. Using ePPID does not eliminate all WBIT errors. Institutions using ePPID may elect to require check sample verification as an added safety measure.
