Fatores contribuintes em incidentes cirúrgicos identificados através de um sistema de notificação confidencial
Contexto: Os sistemas de notificação confidenciais desempenham um papel fundamental para a coleta de informações sobre eventos adversos cirúrgicos. No entanto, estes sistemas têm um valor limitado se os eventos notificados não forem analisados sistematicamente.
O objetivo deste estudo foi fazer a primeira análise sistemática de dados obtidos de um novo sistema de notificação confidencial de eventos cirúrgicos para delinear os fatores contribuintes e documentar as lições que podem ser aprendidas.
Métodos: Analisamos 145 incidentes de segurança do paciente notificados ao UK Confidential Reporting System for Surgery durante o período de 10 anos, usando uma versão adaptada do Yorkshire Contributory Factors Framework, um referencial fundamentado empiricamente.
Resultados: Os fatores contribuintes para incidentes cirúrgicos identificados com mais frequência foram limitações cognitivas (30,09%), falhas na comunicação (16,11%) e falta de adesão às políticas e procedimentos estabelecidos (8,81%). A análise também revelou que os eventos adversos raramente estiveram relacionados a um único fator contribuinte (20,71%); a maioria envolveu múltiplos fatores contribuintes (79,29%). O exame das falhas ativas – as mais próximas do evento adverso no tempo e espaço – apontou para um vínculo frequente com fatores contribuintes latentes relacionados ao sistema.
Conclusões: Geralmente existem padrões específicos de erros subjacentes aos eventos adversos cirúrgicos, que podem ser passíveis de intervenções direcionadas, incluindo formas particulares de treinamento. Os resultados deste estudo confirmam a visão de que os erros cirúrgicos tendem a ser multifatoriais por natureza, o que também requer uma abordagem multidisciplinar e sistêmica para o alcance de melhorias.
PALAVRAS-CHAVE:
Eventos adversos; fatores cognitivos; fatores contribuintes; fatores contribuintes latentes; incidentes de segurança
Abstract
Background Confidential reporting systems play a key role in capturing information about adverse surgical events. However, the value of these systems is limited if the reports that are generated are not subjected to systematic analysis.
The aim of this study was to provide the first systematic analysis of data from a novel surgical confidential reporting system to delineate contributory factors in surgical incidents and document lessons that can be learned.
Methods One-hundred and forty-five patient safety incidents submitted to the UK ConfidentialReporting System for Surgery over a 10-year period were analysed using an adapted version of the empirically-grounded Yorkshire Contributory Factors Framework.
Results The most common factors identified as contributing to reported surgical incidents were cognitive limitations (30.09%), communication failures (16.11%) and a lack of adherence to established policies and procedures (8.81%). The analysis also revealed that adverse events were only rarely related to an isolated, single factor (20.71%) - with the majority of cases involving multiple contributory factors (79.29% of all cases had more than one contributory factor). Examination of active failures - those closest in time and space to the adverse event - pointed to frequent coupling with latent, systems-related contributory factors. Conclusions Specific patterns of errors often underlie surgical adverse events and may therefore be amenable to targeted intervention, including particular forms of training. The findings in this paper confirm the view that surgical errors tend to be multi-factorial in nature, which also necessitates a multi-disciplinary and system-wide approach to bringing about improvements.
KEYWORDS:
Adverse events; Cognitive factors; Contributory factors; Latent contributors; Safety incidents
