Fios-guia retidos em instituições da Veterans Health Administration: chegar à raiz do problema
Objetivos: Os objetivos deste estudo foram investigar a demografia, as causas e os fatores contribuintes para a retenção de fios-guia (retained guidewires - FGRs) e fazer recomendações específicas para sua prevenção. Métodos: Pesquisamos a base de dados do sistema de notificação de incidentes de segurança do paciente da Veterans Administration nos anos de 2000 a 2016 em busca de casos de FGRs. Os dados extraídos de cada caso incluíram a localização do procedimento, a experiência do profissional, o local de inserção, a urgência, o tempo até a descoberta, as causas-raiz e as medidas corretivas tomadas. Resultados: Identificamos 101 casos avaliáveis de FGRs. A inserção por residentes (36%), unidade de terapia intensiva (38%), veia femoral (44%) e situação não emergencial (79%) foram as condições associadas com mais frequência a FGRs. Embora a descoberta tenha ocorrido quase imediatamente (30%) ou nas 24 horas seguintes (31%), houve casos de FGRs encontrados meses (2%) ou anos (3%) mais tarde. As causas mais comuns incluíram inexperiência (46%), falta de padronização (35%), distrações (25%) e falta de uma lista de verificação (23%). Conclusões: Os resultados demonstram as consequências de erros relacionados a fatores humanos, tais como os erros após a conclusão da tarefa. Recomendamos intervenções baseadas em fatores humanos, tais como listas de verificação e dispositivos com etapas obrigatórias, que não permitem que os profissionais clínicos completem o processo de inserção sem antes remover o fio-guia.
Objectives: The aims of this study were to investigate the demographics, causes, and contributing factors of retained guidewires (GWs) and to make specific recommendations for their prevention. Methods: The Veterans Administration patient safety reporting system database for 2000–2016 was queried for cases of retained GWs (RGWs). Data extracted for each case included procedure location, provider experience, insertion site, urgency, time to discovery, root causes, and corrective actions taken. Results: There were 101 evaluable cases of RGWs. Resident trainee (36%), critical care unit (38%), femoral vein (44%), and nonemergent placement (79%) were the conditions most frequently associated with a RGW. While discovery occurred almost immediately (30%) or in next 24 hours (31%), there were instances of RGWs found months (2%) or years (3%) later. Common root causes included inexperience (46%), lack of standardization (35%), distractions (25%), and lack of a checklist (23%). Conclusions: The results demonstrate the result of human factors–based errors such as posttask completion errors. We recommend human factor–based interventions such as checklists and devices employing forcing functions that do not allow clinicians to complete the insertion process without first removing the GW.
